Vigilancia del cáncer de pulmón, ¿cuánto se irradian nuestros pacientes?

Hace algunas semanas surgió en nuestro ateneo multidisciplinario la pregunta de cuánta radiación se le administra a los pacientes durante la vigilancia del cáncer de pulmón y me pareció importante ver este tema. La vigilancia del cáncer de pulmón una vez tratado se hace con la obtención de imágenes, generalmente TC. Es variable la frecuencia con la cual se indica la vigilancia; en nuestra práctica indicamos una TC de tórax de vigilancia cada 3 meses luego de la resección de un cáncer de pulmón durante el primer año y luego espaciamos estos controles. Las recomendaciones varían según las Sociedades Científicas, pero hay acuerdo general en la obtención de imágenes (algunos dicen sólo radiografía de tórax) en períodos de cada 3 a 6 meses.

En un tomógrafo existe una fuente de rayos X que gira alrededor del paciente y emite rayos X en forma laminar y de abanico que son captados por un detector de rayos X que se ubica del lado opuesto a la fuente. Estas láminas de rayos son las que le dan el espesor al corte y van de 1 a 20 mm. Los rayos X forman parte de las radiaciones ionizantes, que se llama así porque es una energía capaz de desplazar electrones de los átomos y crear así iones. En el cuerpo humano lo más común es la creación de radicales de hidróxido por la interacción de los rayos X con el agua corporal y estos radicales son los que pueden dañar el ADN celular (también la radiación ionizante pueda ionizar al ADN mismo).

¿Cuánta radiación podemos tolerar sin inducir enfermedades? Lamentablemente esta no es una pregunta de fácil respuesta. La radiación absorbida por un tejido se mide en cantidad de energía por unidad de peso, en este caso Joules/kg. Esta relación de 1 J en 1 kg de tejido se llama Gray (Gy). Sin embargo, en el caso de la TC se utiliza la dosis de radiación equivalente que se mide en Sieverts (Sv). La dosis en Sv es la dosis en Gy multiplicada por un factor de ponderación de la radiación, que tiene que ver con qué tipo de fuente es la que origina la radiación ionizante y con cuánta radiación absorbe el tejido en cuestión. En el caso de la TC este factor es igual a 1, por lo que 1 Sv = 1 Gy.

Gran parte del conocimiento sobre la inducción de cáncer por radiación en los seres humanos proviene de las observaciones poblacionales hechas en Japón en los sobrevivientes de las bombas atómicas de 1945. El National Research Council (NRC) prepara un reporte llamado Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) en el que considera que una dosis de 100 mSv aumenta el riesgo atribuible a la radiación de padecer un cáncer en un 1%.

Veamos esto en la práctica: en el personal de salud se busca no exceder los 50 mSv por año. Una radiografía de tórax entrega 0.1 mSv, mientras que una TC entrega unos 10 mSv y un PET-TC 25 mSv. Verán que la diferencia es notoria. Stiles y cols. realizaron un estudio en el que mostraron cuánta radiación recibieron 94 pacientes con cáncer de pulmón resecado durante el primer año prequirúrgico y 2 años post cirugía. La vigilancia del cáncer de pulmón consistió en TC a los 6, 12 y 24 meses postoperatorios y a algunos de los pacientes se les realizó PET-TC cada 6 meses por dos años luego de la resección. Un promedio de casi 21 estudios radiológicos fueron realizados por cada paciente y la dosis media estimada recibida por persona fue de 84 mSv durante los 3 años. La mayor parte de esta dosis (34 mSv) fue recibida previa al tratamiento quirúrgico y no durante la vigilancia. Si bien la radiografía de tórax fue el estudio por imágenes más común, casi el 60% de la radiación entregada se atribuyó al PET y un casi 32% a la TC. Se debe tener en cuenta que casi la mitad de los pacientes fue vigilado con PET-TC.

No parece que durante la vigilancia del cáncer de pulmón se vaya a exceder de manera significativa la radiación recomendada para el personal de salud en pacientes con cáncer de pulmón resecado, a menos que se vaya a utilizar el PET-TC. Sin embargo, y ante la falta de guías basadas en la evidencia de cómo vigilar a este tipo de pacientes, parece conveniente que la decisión acerca de la frecuencia y modalidad de la vigilancia oncológica, sea tomada en el contexto de un equipo multidisciplinario en cáncer de pulmón, teniendo en cuenta la modalidad a utilizar, el tipo de paciente, su estado clínico y la biología del tumor.

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