Cáncer de pulmón: cómo mejorar la sobrevida

A pesar de los enormes progresos que se han hecho respecto al tratamiento del cáncer de pulmón, la mortalidad ha permanecido relativamente estable durante las últimas décadas. La sobrevida global a 5 años del cáncer de pulmón es del 18%, menor que la sobrevida de otros cánceres más comunes como el colorectal (64%), mama (90%) o próstata (98%).  La reciente introducción de la inmunoterapia ha despertado un creciente interés en el tratamiento de cáncer de pulmón avanzado, debido a los prometedores resultados que ha mostrado en los últimos años. Sin embargo, y en el mejor de los casos, la sobrevida del cáncer de pulmón en estadío avanzado no llega a superar el 16% más allá del tratamiento que se haga.
Por el contrario, la sobrevida a 5 años del cáncer de pulmón temprano alcanza el 90% cuando es tratado con cirugía. Al día de hoy, no existe tratamiento alguno que pueda compararse con estos resultados. Sin embargo, el 65% de los pacientes se diagnostica en estadíos III o IV, cuando la cirugía ya de poco sirve. Sólo el 21.5% se diagnostica en estadío I.
Ha sido mi impresión en estos últimos años que en poco o nada ha cambiado mi práctica médica desde la publicación del NSLT en el 2011. No veo más pacientes con cáncer de pulmón en estadíos tempranos descubiertos con screening a pesar de los resultados concluyentes de ensayo clínico. Leyendo este mes el ATS y yendo a las referencias de la excelente editorial de Raja Flores, veo que mi percepción tiene una validez numérica: en un reciente reporte se muestra cómo en USA la realización de screening de cáncer de pulmón se realiza en sólo el 4% de los pacientes que realmente estaría indicado, a pesar de ser una recomendación de USPTF y estar aprobado por Medicare desde el 2013. En resumen, el NSLT no ha cambiado nuestra práctica.
No sólo la cirugía provee una sobrevida inigualable, si no que también ofrece una excelente calidad de vida y comparada con el gasto que conlleva el tratamiento de la enfermedad avanzada, la cirugía es significativamente menos costosa. Excelentes resultados a bajo costo, ¿no es eso de lo que el valor se trata? La mayor parte de los pacientes operados con cáncer pulmonar vuelve a su vida habitual dentro de las 4 semanas de operado. Hasta que no entendamos que la prevención y la detección precoz es la clave para mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer de pulmón, no esperemos que el pronóstico del cáncer que más muertes ocasiona en el mundo mejore significativamente.

Cáncer de pulmón temprano: reconociéndolo a tiempo

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

En el cáncer de pulmón temprano hay algunas características tomográficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad. Este claramente es un rasgo del cáncer de pulmón temprano.

Cáncer de pulmón temprano, sus características radiológicas

Esta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo. Aquí hay otra característica del cáncer de pulmón temprano.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.