Riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar

El riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar no es un cálculo que se haga de manera sistemática, a diferencia de lo que ocurre en la cirugía cardíaca en donde existen el Parsonnet o el Euroscore, que sí se utilizan con este fin de manera muchísimo más frecuente.

La primera pregunta sería: ¿para qué nos sirve conocer el riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar? Las respuestas son varias: desde poder informarle al paciente qué es lo que puede esperar de su cirugía, hasta conocer qué tipo de pacientes que estamos tratando (más o menos difíciles) y hacer comparaciones acerca de los resultados quirúrgicos. Es decir, un centro quirúrgico puede tener mejores resultados porque es realmente mejor que otro, o bien porque trata pacientes más fáciles. Para conocer qué tipo de pacientes estamos tratando se deberían usar variables objetivas como las que se utilizan en los scores de riesgo. El uso de un score de riesgo para cirugía de resección pulmonar nos permitiría comparar las poblaciones de diferentes grupos quirúrgicos y ver qué tan dispares son los pacientes que se tratan.

Otra razón por la que es importante conocer el riesgo de una cirugía pulmonar es para gestionar nuestros recursos hospitalarios. Si estamos por operar pacientes de alto riesgo con mayor probabilidad de complicaciones, deberíamos estar preparados para cuidar de estos pacientes durante la cirugía misma así como en el post operatorio. Acá podemos considerar factores como el número de cirugías que vamos a anotar para un determinado día teniendo en cuenta el tiempo que nos llevará cada una de ellas, o  los recursos que necesitaremos en el post operatorio, por ejemplo los días de terapia intensiva necesarios.

A pesar de su importancia, los scores de riesgo de cirugía pulmonar no son de uso sistemático. Sin embargo, me gustaría destacar que existen y han sido investigados varios scores de riesgo para predecir las complicaciones de la cirugía pulmonar. Uno de ellos es el Thoracoscore que fue originalmente descripto para determinar la mortalidad hospitalaria post operatoria. El Thoracoscore fue desarrollado en base a los datos de la Sociedad Francesa de Cirugía Cardiovascular y Torácica. Estudiando algo más de 15,000 pacientes, los autores describen 9 factores que están relacionados de manera significativa con la mortalidad hospitalaria post operatoria. Estos factores que se encontraron en la investigación original fueron: la edad, el sexo, el score de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), el Performance Status (PS), score de disnea, urgencia de la cirugía, tipo de cirugía (neumonectomía vs. otras resecciones), si se trataba de enfermedad maligna o benigna y un el número de comorbilidades.

En otro estudio, factores tales como la edad, el FEV1 predicho postoperatorio (ppo FEV1) y la presencia de comorbilidad cardíaca preoperatorio fueron incorporados en un modelo predictor de morbilidad y mortalidad. Estas variables fueron modeladas de forma tal que introducidos los valores encontrados en los pacientes en cuestión, se llega a una probabilidad de complicaciones y mortalidad.

Complicaciones de la cirugía pulmonarEn 1999 fue descripto el Revised Cardiac Risk Index que identificaba factores predictivos de morbilidad cardiovascular postoperatoria en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Como este score no fue pensado específicamente para cirugía pulmonar, en el 2010 se publica la adaptación del mismo para cirugía pulmonar que se llamó Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI).  En la figura se muestran los parámetros necesarios para calcular el ThRCRI.

Un paciente en clase de riesgo D se calcula tiene 20 veces más probabilidades de padecer una complicación cardiovascular en el post operatorio de una cirugía pulmonar que un paciente perteneciente a una clase de riesgo A. Este score ThRCRI fue validado con varios grupos de pacientes de diferentes partes del mundo y ha demostrado mantener su poder predictivo de complicaciones post operatorias en cirugía pulmonar.

Como se ve, son varios los factores a tener en cuenta a la hora de determinar el riesgo de la cirugía pulmonar. Cada uno de nosotros tiene en mente aquellos factores que nos hacen pensar que un paciente que estamos viendo sufrirá alguna complicación postoperatoria; para algunos serán las comorbilidades, para otros el FEV1 o la DLCO. Es importante que más allá de las variables que nos parezcan más útiles, podamos hacer un uso sistemático de la mismas y determinarlas en todos los pacientes, para corroborar o no su utilidad predictora. Mejor aún sería que en diferentes centros utilicemos las mismas variables y así poder comparar nuestros resultados. El ThRCRI es sencillo, fácil de calcular y ha sido validado en diferentes poblaciones; sin embargo sólo es útil para predecir complicaciones cardiovasculares, que representan el 10-15% de las complicaciones de la cirugía pulmonar. Otro 10-15% lo representan las complicaciones respiratorias. Éstas últimas están más relacionadas con la función pulmonar del paciente, medida por el  FEV1 o DLCO.

Vemos como aquí existe una gran oportunidad para investigar cuáles son las variables más útiles que deberíamos utilizar para determinar la morbilidad postoperatoria de la cirugía pulmonar. Hasta donde yo conozco no hay un score validado que sea predictor de los dos principales grupos de complicaciones de la cirugía pulmonar (cardiovasculares y respiratorias). Sería bueno conocer qué saben ustedes de este tema.

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