Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia.

La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o el ensayo IALT (2008).

Así mismo, la quimioterapia ha demostrado tener utilidad como tratamiento de inducción en pacientes con enfermedad N2, que luego fueron operados. Ensayos en los que se muestra este beneficio son el de Rosell del año 1999 o el de Roth (1998).

quimioterapia-3Un tema que se escucha muchas veces en congresos es qué papel podría tener la quimioterapia de inducción en enfermedad ganglionar hiliar o N1. Si ha demostrado utilidad como tratamiento adyuvante en enfermedad N1 y como inducción en enfermedad N2, bien podría servir como tratamiento de inducción en enfermedad N1, ¿o no?

Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo publicado en el ATS muestra que el uso de la quimioterapia de inducción no mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad N1. Pero, ¿cuál sería el fundamento de usar quimioterapia de inducción en enfermedad N1?

La principal razón es que la enfermedad ganglionar representa un estadío más avanzado de enfermedad que podría tener metástasis ocultas y éstas podrían tratarse con quimioterapia sistémica antes de realizar la cirugía resectiva sobre el pulmón. Se sabe que hasta el 30% de los pacientes con enfermedad N1 tendrán enfermedad N2 oculta. Tal es así que la enfermedad N1 clínica representa una indicación de realizar una mediastinoscopía preoperatoria por el riesgo de enfermedad N2. Aún así, la quimioterapia de inducción no ha demostrado aumentar la sobrevida en este grupo de pacientes.

En mi opinión, el problema está en el diseño de cualquier estudio que trate de probar la utilidad de la quimioterapia de inducción en enfermedad N1. En el caso de la enfermedad N2, tenemos a la mediastinoscopía para comprobar la afectación ganglionar, pero en la enfermedad N1, no. Podríamos usar EBUS-TBNA, pero esta indicación del EBUS, no está formalmente aceptada. El hecho es que casi siempre la enfermedad N1 se diagnostica de manera clínica, con una TC o un PET-TC y estos estudios no tienen una especificidad del 100%. Por lo tanto, será muy difícil seleccionar con certeza qué pacientes tienen con seguridad enfermedad N1 e incluirlos en un ensayo clínico.

¿Qué es lo que yo recomendaría?

En principio le haría una mediastinoscopía a cualquier paciente que presente clínicamente enfermedad N2 y descartaría o confirmaría la afectación ganglionar. Si es positiva, hará tratamiento de inducción; si es negativa, se operará. Si la mediastinoscopía es negativa y tenemos diagnóstico de cáncer de pulmón, podría considerar hacer quimioterapia si se trata de enfermedad N1 abultada, que creo podría necesitar una neumonectomía. Otro caso es aquellos ganglios que están en el límite por imágenes de tratarse como N1 vs N2: hay veces que tenemos ganglios sobre el bronquio derecho que se extienden sobre el ángulo traqueobronquial por debajo de la ázigos y la mediastinoscopía es negativa.  Si bien, no hay estudios que soporten el uso de quimioterapia, creo que tal vez este tipo de pacientes, podría beneficiarse de la quimioterapia de inducción.

En resumen, la quimioterapia de inducción no parece ser útil en pacientes con enfermedad N1. Sin embargo, es de destacar lo dificultoso que puede ser certificar enfermedad N1 de manera preoperatoria.

¿Qué tácticas utilizan en su práctica?

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