Lobectomía vs. Segmentectomía: un complicado dilema para un ensayo clínico

Como ya he escrito en varias oportunidades, han pasado los años y sigue sin aclararse la cuál es la respuesta correcta al momento de decidir una resección pulmonar en un paciente con un cáncer de pulmón temprano, o más específicamente T1aN0. Existe una tendencia creciente, a la que adhiero, en hacer resecciones menores a este grupo de pacientes. El Lung Cancer Study Group, ensayo clínico de los años ‘80, encontró mayores recurrencias locales en aquellos pacientes con resecciones menores, pero lo cierto es que la población estudiada presenta diferencias significativas con la estadificación que hacemos hoy.

Se espera que los ensayos clínicos del CALBG 140503 and JCOG 0802 aclaren esta pregunta en un futuro cercano: ¿Debemos hacer una lobectomía o una segmentectomía en un paciente con un cáncer de pulmón estadío T1aN0?

Mi preocupación es que estos ensayos clínicos llevan varios años en marcha. El CALGB 140503 estuvo activo desde 2007 y reclutó 701 pacientes, mientras que el JCOG 0802 inició en 2009 y reclutó 1,106 pacientes. En diez años aprendimos muchas cosas acerca del cáncer de pulmón: se actualizó la estadificación en dos oportunidades, se introdujeron los conceptos de adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma mínimamente invasivo, el valor de subtipos histológicos en la sobrevida o más recientemente el concepto de diseminación a través de los espacios alveolares o STAS. Estos conceptos no eran reconocidos a la hora de iniciar los ensayos clínicos y serán cuestiones que retrospectivamente darán lugar a estudios secundarios. Ya no se trata sólamente de tamaño tumoral y localización. Si bien el TNM como estadificación anatómica de la enfermedad es el gold standard, hoy en día los factores imagenológicos, histológicos y moleculares tienen cada vez mayor preponderancia. Desconozco que tan parametrizadas han estado estas variables en los ensayos clínicos de los que estamos esperando resultados.

Y esto me lleva a una pregunta aún más general: ¿el plazo de ejecución de un ensayo clínico es acorde a la velocidad con la aprendemos sobre las enfermedades?, ¿qué esperamos de los ensayos clínicos en un futuro?

Quiero dejar en claro que reconozco a los ensayos clínicos prospectivos como la mejor evidencia clínica que podríamos tener; sin embargo, creo que sus tiempos de ejecución son una debilidad mayor que cada vez es más manifiesta. Se me ocurre pensar que un futuro (no tan lejano) podamos obtener registro de todas las cuestiones de salud de un paciente mediante registros médicos electrónicos o incluso wearables que permitan almacenar información en tiempo real. Esto nos permitiría tener registros actualizados de manera continua cuyos datos puedan ser explotados. Nunca reemplazarían a los ensayos clínicos, pero en algunas situaciones nos ofrecerían valiosos reportes. Tal vez, en estas circunstancias no tendremos la necesidad de esperar 15 años para obtener los resultados de un estudio clínico y en el camino, ofrecerle opciones más seguras a nuestros pacientes.

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