Cirugía y cáncer de pulmón avanzado

La cirugía resectiva tiene alguna indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Cuando hablo de cáncer de pulmón avanzado, me refiero al cáncer de pulmón en estadíos III y IV. En el cáncer de pulmón avanzado en estadío III, el IIIA es el que bajo ciertas circunstancias <a href=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/cuando-operar-un-paciente-en-estadio-n2/” target=”_blank”>puede tratarse con cirugía, </a>mientras que el IIIB, rara vez se trata con cirugía porque son tumores localmente invasivos (T4) con enfermedad mediastinal homolateral (N2) o porque se trata de enfermedad ganglionar contralateral (N3).

<a href=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/wp-content/uploads/2016/12/Cáncer-de-pulmón-avanzado-1.png”><img class=”size-medium wp-image-843″ src=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/wp-content/uploads/2016/12/Cáncer-de-pulmón-avanzado-1-300×210.png” alt=”” width=”300″ height=”210″ /></a> T4: cáncer de pulmón avanzado con invasión mediastinal

El cáncer de pulmón avanzado en estadío IV, bajo ciertas circunstancias, puede tratarse con cirugía. Tal es el caso de una resección de carina para un tumor T4 sin ganglios mediastinales o de una lobectomía en un tumor T1 o T2 con ganglios negativos (N0) en un paciente al que se le resecó una metástasis cerebral única (M1b). Otro caso son las resecciones de tumores T4 con invasión vascular. Son factibles, pero es un subgrupo de paciente que particularmente tiene peor sobrevida que otros grupos de pacientes con tumores T4 que invaden estructuras vecinas que no son vasculares.
Cuando se trata de estos casos muy puntuales, la cirugía resectiva del cáncer de pulmón avanzado, parece estar justificada. Sin embargo, en mi opinión, que cada vez se operan menos pacientes con enfermedad avanzada. Al menos en mi práctica, cada vez veo menos pacientes derivados para realizar resecciones extensas por cáncer de pulmón avanzado. En el mes de octubre de este año, se publicó en el <a href=”http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(16)30388-5/fulltext” target=”_blank”>ATS</a> un artículo que justamente trata este tema y describe esta tendencia del uso decreciente de la cirugía pulmonar para tratar el cáncer de pulmón avanzado. Sobre un total de 34,016 pacientes estudiados con cáncer de pulmón en estadíos III o IV, la estrategia de tratamiento más frecuente fue no hacer tratamiento alguno; esto ocurrió en el 27% de los casos. La cirugía, sóla o combinada con quimioterapia y/o radioterapia fue utilizada en 11% de los pacientes; el período de estudio fue del 2004 al 2012 y se encontró una tendencia decreciente estadísticamente significativa en el uso de la cirugía. La única modalidad de tratamiento que ha aumentado su frecuencia en  utilización, fue la quimioterapia.
Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a cirugía, mostraron una mejor sobrevida que los que no recibieron cirugía. Para terminar, les dejo algunas consideraciones personales al respecto:
1- La aparición de nuevas drogas, ya sea en la forma de TKIs o inmunoterapia para el tratamiento de cáncer de pulmón, <a href=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/wp-content/uploads/2016/12/IMSH_Institute_Global_Oncology_Trend_2015_2020_Report.pdf” target=”_blank”>ha ido <em>in crescendo</em> en los últimos años.</a> Este tipo de innovaciones de alto impacto, no se ha observado en la cirugía. El uso de cirugía robótica es una gran innovación de los últimos años, pero no es de uso masivo y no pareciera que fuese a tener un impacto en la sobrevida. La introducción de estas drogas creo ha tenido alguna influencia en el menor uso de la cirugía.
2- Que la cirugía se asocie a mejor sobrevida puede ser  porque la cirugía verdaderamente contribuye a mejorar la sobrevida o porque los pacientes eran mejores casos para operar y por esto vivieron más. Tal podría haber sido el caso de un paciente con enfermedad N2 mínima que fue operado y también recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
3- Es llamativo que el tratamiento más común en el mencionado trabajo, fue hacer ningún tratamiento. Los pacientes con cáncer de pulmón avanzado constituyen un porcentaje muy importante de los pacientes que padecen esta enfermedad y es necesario que se desarrollen mejores estrategias de tratamiento y podamos así influenciar en la calidad de vida y sobrevida de ellos. Lo hecho hasta ahora, aún no es suficiente.
4- Cuando se selecciona bien el paciente, la cirugía tiene una indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Una meticulosa estadificación y opinión de un equipo de especialistas en oncología torácica es de vital importancia en el proceso de selección de estos pacientes.

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