Cirugía torácica fast track

El concepto de cirugía torácica fast track o de recuperación aumentada (enhanced recovery) es un concepto que lleva varios años de consideración. Sin embargo, son pocos los protocolos estandarizados que han sido publicados y aceptados. En cirugía torácica, fast track incluye todas las acciones que se realizan en el prequirúrgico, durante la cirugía y en el post quirúrgico para acortar los tiempos de recuperación quirúrgica e internación, minimizar el dolor y el riesgo quirúrgico, y en definitiva que el paciente se reintegre a sus actividades habituales lo más pronto posible. Este tipo de estrategias, involucra el trabajo coordinado de varios profesionales de la salud, no sólo de médicos. La clave del suceso del programa de cirugía torácica fast track está en que todos los profesionales involucrados entiendan la importancia del trabajo en equipo, incluso la activa participación del paciente en el proceso quirúrgico que comienza en el momento en que se le indica una cirugía. Un programa de cirugía torácica fast track es incompatible con el cirujano paternalista que quiere que todas las decisiones pasen por él.

Yo tengo la suerte de formar parte de un equipo que entiende la importancia que tenemos cada uno de nosotros y cómo cada uno adquiere un relativo protagonismo durante las diferentes etapas del proceso quirúrgico.

¿Qué hacemos en la cirugía torácica fast track?

La educación del paciente es fundamental. Esto incluye una explicación sobre la cirugía que realizaremos, responder preguntas y aclarar todas las dudas. Se habla sobre los exámenes prequirúrgicos y sobre la necesidad de una participación activa en el postquirúrgico. Se entrena al paciente sobre el uso de un incentivador de la inspiración. El objetivo es que este dispositivo sea utilizado lo más pronto posible luego de la cirugía, idealmente dentro de las primeras 24 horas.

cirugia-toracica-fast-trackEl paciente se interna unas pocas horas antes de la cirugía y en quirófano intentamos realizar la cirugía que resulte menos traumática para cada paciente. En muchos casos esto incluye realizar resecciones por videotoracoscopía, aunque en otros casos la toracotomía es la incisión de elección. Si bien se ha asociado frecuentemente al fast track con la cirugía mínimamente invasiva, en nuestra experiencia las condiciones de fast track pueden sostenerse en cualquier caso y no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes que tuvieron toracotomía o videotoracoscopía.

La primeras horas del postoperatorio se pasan en la unidad de terapia intensiva. Pasadas las 24 horas de la cirugía y de no mediar complicaciones, el resto del postoperatorio se pasa en el piso de cuidados generales.

El manejo del dolor postoperatorio es de extrema importancia. El dolor aumentado no le permitirá al paciente realizar los ejercicios necesarios para rehabilitarse, aumentado la probabilidad de complicaciones respiratorias. Por el contrario, el exceso de analgesia le produce sedación, que tampoco es buena en el postoperatorio. Nosotros utilizamos un protocolo de dolor que incluye un opioide y anti-inflamatorios. La infusión se va titulando y transicionando  a analgésicos por boca a partir del día postoperatorio #2.

El uso de incentivadores de la inspiración debería ser la regla a partir del 1º día postoperatorio y para esto se entrena al paciente en el prequirúrgico. El drenaje pleural se retira tan pronto como no haya fuga aérea y el débito sea menor a 400 ml en 24 horas. Si al día postoperatorio #2 hay fuga aérea, conversamos con el paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje colocado y una válvula de Heimlich.

Si bien el tiempo transcurrido en el hospital varía según el tipo de cirugía, nuestro objetivo es que entre los días postquirúrgicos 3º y 4º, un paciente al que se le realizó una lobectomía esté en su casa. Otro grupo de pacientes con otras cirugías menos complejas, pueden irse a casa el mismo día de la cirugía.

Lograr excelentes resultados exige un gran esfuerzo y coordinación de todos los integrantes del equipo, incluyendo al paciente. El paciente tiene que ser partícipe activo de cada una de las decisiones que se van tomando y estar en el centro de la escena. Lo ideal y recomendado es que cada una de las etapas postoperatorias esté completamente sistematizada. Muchas veces es posible, pero es necesario tener la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

Sería bueno conocer qué otras experiencias tienen para compartir sobre la cirugía torácica fast track.

 

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