¿Cuánto esperar para tratar el cáncer de pulmón?

¿No les han preguntado sus pacientes cuánto pueden esperar para operarse de un probable cáncer de pulmón? A mi me pasa con mucha frecuencia y por lo general mi respuesta es “cuanto antes mejor”. Trato de no fijar un período de tiempo, si no más bien decirles a mis pacientes que una vez que decidan operarse, lo recomendable es hacerlo lo antes posible.

Ahora, ¿es verdad que cuanto antes mejor? ¿Cuál es la evidencia? Y la verdad es que la evidencia no es tan clara. En el año 2009, en una revisión de la literatura publicada en Thorax, se encontró que la demora en tratamiento del cáncer de pulmón era frecuentemente superior a la recomendada, pero que había evidencias contradictorias en cuanto a que los pacientes que se trataban de manera más temprana tenían mejores resultados. En cambio, en otra publicación del MD Anderson, encontraron que aquellos pacientes con demoras en el tratamiento de más de 35 días, tenían peor pronóstico. Más aún, el tiempo de demora en tratamiento ha sido propuesta como un indicador de calidad de atención.

¿Por qué se le da tanta importancia a la rapidez en el tratamiento? Yo diría que porque la demora en el tratamiento es una variable que sentimos podemos controlar. La biología del tumor no la podemos controlar (al menos por ahora) y como además es mucho más lo que desconocemos que lo que conocemos del comportamiento de estos tumores, creemos que cuanto antes lo tratemos mejor. Justamente, porque no sabemos cómo se comportará.

Tratamiento del cáncer de pulmón

Cuando hablamos de cáncer de pulmón, hablamos de una inmensa cantidad de pacientes con tumores diferentes: diferentes mutaciones drivers, diferente biología, diferente velocidad de crecimiento, etc, etc. Hay pacientes con lesiones muy indolentes que pueden llevar meses sin progresar, mientras que otros tienen lesiones que se resecan a la semana de ser descubiertas y recaen a los pocos meses. Mientras no podamos agrupar genéticamente estos diferentes grupos de pacientes, no tendremos la certeza de cuánto podemos esperar para realizar una cirugía.

Es probable que en lesiones pequeñas (< 2 cm), con bajo metabolismo en el PET e importante componente en vidrio esmerilado, el factor tiempo no sea tan importante. Sin embargo, no tenemos evidencia científica para aseverar esto, sólo presunciones.

¿Qué implicancia tiene esto? Muchas: desde los tiempos de espera que puede tener un paciente por cuestiones administrativas o médicas, hasta el caso de un paciente que tenía planificado un viaje o unas vacaciones y ahora le decimos que tiene que operarse. Si nos preguntan: “¿Me puedo ir de vacaciones y dejar la cirugía para el mes que viene?”, ¿qué debemos decir?

Yo no se cuál es la respuesta correcta, sólo puedo decir que estas preguntas se hacen y no creo en el paternalismo médico que le organiza la agenda a los pacientes. No podemos aislar la patología de la persona y sus circunstancias. Creo también que cuando decimos, “se tiene que operar ya”, sólo ponemos de manifiesto nuestro desconocimiento.

Por esto, creo que lo mejor es hablar claramente con nuestros pacientes y explicarles cuáles son los riesgos de esperar vs. operarse cuanto antes, para que la decisión que se tome sea informada. Sigo creyendo que mientras no tengamos más evidencias, tendríamos que estar del lado seguro y seguir sugiriendo que cuanto antes mejor. Sin embargo, así también estoy convencido que hay pacientes que nos les cambiará en nada hacer una cirugía 4 o 6 semanas más tarde. La pregunta es: ¿quiénes están incluidos en este grupo de pacientes? El desafío estará en reconocerlos.

Cirugía en estadío IIIa

Esta discusión entre Doug Mathisen y Erino Rendina resume todo lo que hay que saber en cómo manejar un paciente con cáncer de pulmón en estadío IIIa. Está en el sitio de CTSnet y fue filmando en el congreso de la EACTS del año 2017. No sólo resume lo que hay que hacer, si no que también quedan de manifiesto las diferencias entre lo que llamo plan de tratamiento americano y europeo: sutiles diferencias entre a qué pacientes hay que operar a cuáles no. Mi sesgo está a favor del americano. No tiene desperdicio.

Evaluación económica en salud

Es mucho lo que se habla en los últimos años sobre el creciente costo de la salud. Es una problemática que nos afecta a todos e impacta de manera directa en muchos casos con la remuneración profesional.

Son varios los motivos por los cuales los costos de la salud ha ido aumentado en los últimos años. Hace unas semanas, compartía un artículo que analizaba este tema. Uno de los motivos del creciente costo en salud son las nuevas tecnologías y medicaciones. La pregunta que deberíamos hacernos cada vez que aparece una tecnología nueva o una medicación que promete mayores beneficios, es que evidencia existe que esta nueva alternativa es mejor. Un ensayo clínico no es suficiente. Lo que correspondería realizar es una evaluación económica en salud. 

El año pasado tuve la suerte de poder realizar un curso de varias semanas sobre este tema. A modo de resumen, escribí las ideas principales del curso a modo de ofrecer un panorama general sobre lo que es una evaluación económica en salud. Este tipo de evaluaciones, en alguna de sus formas, es la formalidad por la que debería pasar toda nueva tecnología o medicación para poder reemplazar las opciones de tratamiento más actuales.

Espero les sea de utilidad, con el link de abajo podrán acceder.

Evaluación económica en salud 

¿Quién cuenta los ganglios mediastinales?

Es muy difícil contar los ganglios mediastinales. Uno puede saber cuántas estaciones de ganglios de mediastinales ha biopsiado durante una cirugía, pero saber cuánto ganglios mediastinales ha resecado, es una tarea más complicada.

En ciertos tumores, como los gástricos, colónicos o de cabeza y cuello, se utiliza la razón de ganglios mediastinales o lymph node ratio (LNR) y el log odds ratio (LODDS), como herramientas para determinar el pronóstico de estos tumores. Básicamente, estos ratios comparan la cantidad de ganglios linfáticos afectados con la cantidad total de ganglios biopsiados. Sin embargo, en el caso de los ganglios mediastinales y el cáncer de pulmón, no tenemos parámetros de este tipo.

Se reconoce que no todos los pacientes con enfermedad N2 son iguales: está la enfermedad N2 incidental en un extremo y la enfermedad N2 abultada en el otro, pero ¿contar la cantidad de ganglios mediastinales linfáticos afectados?

En marzo se publicó un artículo en el JTCVS que concluye que tanto el LNR y el LODDS pueden usarse como factores pronóstico en cáncer de pulmón. Es un detallado y cuidado estudio retrospectivo que incluye más de 1000 pacientes con tumores resecados, realizado en China. Es para felicitar a los autores el grado de análisis con el que presentan los datos.

Hace tiempo le preguntaba a nuestro patólogo cómo le llegaban a él los ganglios mediastinales que yo enviaba. Ya conté que es muy común que estos ganglios se envíen fragmentados y que un único ganglio puede salir en muchas partes, especialmente en estaciones ganglionares como la 7 o la 4R. En ese entonces me resistía a la idea de ver cuántos ganglios sacábamos. Nuestro patólogo me comentaba que ellos tratan de armar el paquete ganglionar y que la manera de certificar que todo es un ganglio, es viendo la cápsula ganglionar. Mi pregunta es, ¿será el momento de que tengamos que comenzar a prestar mayor atención a este tipo de detalles? Si el LNR y el LODDS son importantes, será necesario conocer con precisión cuántos ganglios linfáticos hemos resecado.

El LNR y LODDS no son aún factores pronósticos establecidos en cáncer de pulmón, pero no significa que no lo vayan a ser. Es asombrosa la cantidad de conocimiento que se ha generado en los últimos años en torno al cáncer de pulmón, pensemos en la clasificación histológica del adenocarcinoma, los marcadores, la inmunoterapia, el screening, etc, etc. Muchos de estos cambios han cambiado la manera en que tratamos a nuestros pacientes. Si el LNR y LODDS demuestran ser de semejante importancia para determinar el pronóstico de nuestros pacientes, deberemos calcularlos y trabajar con nuestros patólogos para ser lo más precisos posibles.

Mi pregunta final, ¿quién está contando cuántos ganglios mediastinales reseca en una cirugía por cáncer de pulmón?

Para recomendar: los cuatro libros que leí en 2016 y más me gustaron

Me pareció cerrar el año contando acerca de los mejores libros que leí en 2016. Los que me conocen, saben lo que me gusta leer. Si fuese por mí, leería un libro tras otro y dedicaría aún mucho más tiempo a hacerlo. Lamentablemente, el tiempo es siempre una limitante, especialmente para los médicos.

Estos son los cuatro mejores libros que yo he leído en 2016. Excepto uno de ellos, todos fueron publicados antes del 2016, pero yo los he leído este año y por eso están en la lista. Empecemos:

Tapa del mejor libro que leí en 2016: Thinking fast and slow1- Thinking fast and slow de Daniel Kahneman: es un libro publicado en el año 2011. Lo compré a fines del 2015 y lo leí a comienzos de este año. Es uno de los mejores libros que he leído en mucho tiempo. Leer este libro me ha hecho ver la realidad de otra manera, tratando de estar atento a los sesgos que presenta indefectiblemente nuestro juicio y de los que no somos concientes. Daniel Kahneman es psicólogo y premio Nobel en Economía, por su trabajo en economía del comportamiento. El autor introduce a las dos partes de nuestro pensamiento, el sistema 1 y el sistema 2. El sistema 1 es el espontáneo, emocional, resuelve problemas rápidamente y nos permite llevar a cabo nuestra vida cotidiana; sin embargo, tiene varios defectos: presenta sesgos, se deja llevar por impresiones y no es reflexivo. El sistema 2, en cambio, nos permite reflexionar, pensar de manera crítica y resolver problemas complejos; su defecto está en que no se activa con facilidad y se deja llevar por las impresiones del sistema 1. Por esto, nuestras decisiones están mucho más influenciadas por las emociones de lo que nosotros pensamos. El autor desarrolla su teoría exponiendo extensas experiencias realizadas para fundamentarla. Una mención aparte merece los capítulos dedicados a cómo las personas creemos entender y no lo hacemos, y al uso de algoritmos.  Es un libro excelente, sin desperdicio alguno. Dejo un link para una charla TED de Daniel Kahneman sobre la felicidad y los “Two Selves: the experiencing and the remembering selves”. Imperdible.

Excelente libro que leí en 2016, incluso divertido: Predictably irrational2- Predictably irrational de Dan Ariely: es un libro publicado en el 2010. Dan Ariely es un investigador del MIT y ha trabajado extensamente en economía del comportamiento. La temática del libro es similar a la del libro de Daniel Kahneman, en cómo nuestra toma de decisiones es muy pocas veces racional. El giro que le agrega el autor es que esta irracionalidad ocurre de manera “predecible”. El autor expone cómo nuestras decisiones son influenciables de acuerdo a cómo se nos exponen las opciones que tenemos. Un excelente libro, de lectura muy rápida que me mantuvo entretenido de principio a fin. También dejo un link a una charla TED del autor.

Si querés entender qué son las monedas, este es el libro: Naked Money3- Naked Money de Charles Wheelan: este libro sí es del 2016 y para los que les interesa la economía, explica de manera muy sencilla y didáctica qué es el dinero, qué función tiene en la economía, que es la inflación, la deflación y porqué esta última puede ser mucho peor. Aquí entendí qué hace la Reserva Federal y cómo mediante su principal herramienta, que es fijar la tasa federal de fondos federales, determina la política monetaria que termina influyendo en la economía mundial. También le dedica dos capítulos a las crisis económicas de los años ’30, la más reciente del 2008 y cómo esta última podría haber terminado mucho peor de lo que fue. Charles Wheelan tiene otros dos libros de la serie “Naked”, uno llamado “Naked Economics” y otro “Naked Statistics”, ambos muy didácticos y recomendables, aún para entendidos en estos temas.

4- Libro controvertido sobre los eventos extremos: el cisne negroThe Black Swan de Nassim Taleb: este libro lo había comenzado a leer hace algunos años, pero nunca había logrado continuarlo más allá de los dos primeros capítulos. Es un libro del año 2007 y valió la pena retomarlo y terminarlo. Taleb es trader, es decir que se dedica a vender y comprar activos financieros, y como él cuenta, trabaja particularmente en el área de los derivados financieros. Taleb desarrolla su teoría del cisne negro: aquellos eventos inesperados que cambian el curso de la historia. Los cisnes negros pueden ser positivos o negativos, pero siempre y por definición son inesperados. Introduce dos mundos, mediocristan y extremistan. El primero se rige por la distribución normal de Gauss; el segundo, no. En extremistan tienen particular importancia los eventos extremos: a veces son negativos, pero también pueden ser eventos positivos y podríamos buscar la manera de beneficiarnos con ellos. También habla de cómo las personas tendemos a armar historias de los eventos pasados, buscando una explicación lógica para todo, cuando muchas veces no la hay. El cisne negro es un libro que puede resultar muy controvertido, especialmente por la dosis de escepticismo que tiene el autor.

Estos son los 4 libros que leí este año que más me han gustado. Otros libros que he leído este año y también son para recomendar, fueron: The inevitable (Kevin Nelly), Rise of the Robots: technology and the Threat of a Jobless Future (Martin Ford), The courage to act: a Memoir of a Crisis and Its Aftermath (Ben Bernanke) y Never split the difference (Chris Voss). The power of habit (Charles Duhigg), es otro excelente libro, publicado en 2014, por muy poco no llegó a mi lista de los 4 mejores libros que leí en 2016.

La seguiremos en 2017. Feliz Año!

Cirugía y cáncer de pulmón avanzado

La cirugía resectiva tiene alguna indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Cuando hablo de cáncer de pulmón avanzado, me refiero al cáncer de pulmón en estadíos III y IV. En el cáncer de pulmón avanzado en estadío III, el IIIA es el que bajo ciertas circunstancias <a href=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/cuando-operar-un-paciente-en-estadio-n2/” target=”_blank”>puede tratarse con cirugía, </a>mientras que el IIIB, rara vez se trata con cirugía porque son tumores localmente invasivos (T4) con enfermedad mediastinal homolateral (N2) o porque se trata de enfermedad ganglionar contralateral (N3).

<a href=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/wp-content/uploads/2016/12/Cáncer-de-pulmón-avanzado-1.png”><img class=”size-medium wp-image-843″ src=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/wp-content/uploads/2016/12/Cáncer-de-pulmón-avanzado-1-300×210.png” alt=”” width=”300″ height=”210″ /></a> T4: cáncer de pulmón avanzado con invasión mediastinal

El cáncer de pulmón avanzado en estadío IV, bajo ciertas circunstancias, puede tratarse con cirugía. Tal es el caso de una resección de carina para un tumor T4 sin ganglios mediastinales o de una lobectomía en un tumor T1 o T2 con ganglios negativos (N0) en un paciente al que se le resecó una metástasis cerebral única (M1b). Otro caso son las resecciones de tumores T4 con invasión vascular. Son factibles, pero es un subgrupo de paciente que particularmente tiene peor sobrevida que otros grupos de pacientes con tumores T4 que invaden estructuras vecinas que no son vasculares.
Cuando se trata de estos casos muy puntuales, la cirugía resectiva del cáncer de pulmón avanzado, parece estar justificada. Sin embargo, en mi opinión, que cada vez se operan menos pacientes con enfermedad avanzada. Al menos en mi práctica, cada vez veo menos pacientes derivados para realizar resecciones extensas por cáncer de pulmón avanzado. En el mes de octubre de este año, se publicó en el <a href=”http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(16)30388-5/fulltext” target=”_blank”>ATS</a> un artículo que justamente trata este tema y describe esta tendencia del uso decreciente de la cirugía pulmonar para tratar el cáncer de pulmón avanzado. Sobre un total de 34,016 pacientes estudiados con cáncer de pulmón en estadíos III o IV, la estrategia de tratamiento más frecuente fue no hacer tratamiento alguno; esto ocurrió en el 27% de los casos. La cirugía, sóla o combinada con quimioterapia y/o radioterapia fue utilizada en 11% de los pacientes; el período de estudio fue del 2004 al 2012 y se encontró una tendencia decreciente estadísticamente significativa en el uso de la cirugía. La única modalidad de tratamiento que ha aumentado su frecuencia en  utilización, fue la quimioterapia.
Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a cirugía, mostraron una mejor sobrevida que los que no recibieron cirugía. Para terminar, les dejo algunas consideraciones personales al respecto:
1- La aparición de nuevas drogas, ya sea en la forma de TKIs o inmunoterapia para el tratamiento de cáncer de pulmón, <a href=”http://www.thoracicsurgeryblog.com/wp-content/uploads/2016/12/IMSH_Institute_Global_Oncology_Trend_2015_2020_Report.pdf” target=”_blank”>ha ido <em>in crescendo</em> en los últimos años.</a> Este tipo de innovaciones de alto impacto, no se ha observado en la cirugía. El uso de cirugía robótica es una gran innovación de los últimos años, pero no es de uso masivo y no pareciera que fuese a tener un impacto en la sobrevida. La introducción de estas drogas creo ha tenido alguna influencia en el menor uso de la cirugía.
2- Que la cirugía se asocie a mejor sobrevida puede ser  porque la cirugía verdaderamente contribuye a mejorar la sobrevida o porque los pacientes eran mejores casos para operar y por esto vivieron más. Tal podría haber sido el caso de un paciente con enfermedad N2 mínima que fue operado y también recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
3- Es llamativo que el tratamiento más común en el mencionado trabajo, fue hacer ningún tratamiento. Los pacientes con cáncer de pulmón avanzado constituyen un porcentaje muy importante de los pacientes que padecen esta enfermedad y es necesario que se desarrollen mejores estrategias de tratamiento y podamos así influenciar en la calidad de vida y sobrevida de ellos. Lo hecho hasta ahora, aún no es suficiente.
4- Cuando se selecciona bien el paciente, la cirugía tiene una indicación en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado. Una meticulosa estadificación y opinión de un equipo de especialistas en oncología torácica es de vital importancia en el proceso de selección de estos pacientes.

La burocracia médica

La burocracia médica no es una preocupación nueva, pero si un tema que ha generado preocupación en los últimos años. Con burocracia médica me refiero a toda la carga administrativa que tiene la medicina y que se ha convertido, nos guste o no, en parte de nuestra práctica médica.

Hace muchos años, cuando tenía unos 23 años, tuve una fractura por la que me llevaron a la clínica donde trabajaba mi padre, que también es médico. Allí me recibió el radiólogo y le dijo al técnico de rayos: “Por favor, hacé pasar al hijo del Doctor y hacele una tomografía”. Nadie me preguntó cómo me llamaba, ni me pidieron la credencial de mi seguro médico. El sólo ser “hijo del Doctor” era suficiente para que me hiciesen esa tomografía sin más preguntas. ¿Imaginan una situación similar en la actualidad? Lo mínimo que ocurrirá es que nos pidan la credencial de nuestro seguro médico, si es que allí nuestro seguro tiene contratada la práctica. Tal vez, esto haya que corroborarlo o autorizar la práctica antes de realizarla, sino ¿quién va a pagar la tomografía?

Esto no ocurre sólo en países como el mío. Hace unas pocas semanas tuve que hacer ver a mi niña durante un viaje a Boston y lo primero que armaron fue un pequeño legajo con el fax que había pasado mi seguro médico de viaje. Inmediatamente me mencionaron que no tenían los datos necesarios para facturar la consulta. Tuve que llamar al seguro de viaje, reclamando un número de tarjeta de crédito donde se facturaría el servicio. Todo esto llevó más de una hora de espera. Luego nos ingresaron y finalmente atendieron a mi niña: era sólo una otitis media que con antibióticos mejoró inmediatamente. Dicho sea de paso que la Dra. nos atendió excelentemente.

burocracia-medicaEn un artículo del 2013 de Harvard Business Review, se menciona cómo ha crecido la contratación de médicos entre los años 1990 y 2012 en USA y lo compara con la contratación de administrativos en la salud. El gráfico habla por sí mismo: existen 16 no-médicos por cada médico en el sistema de salud. Seis de estas personas son enfermeros o personal involucrado directamente en el cuidado del paciente (los llamados allied health professionals). Otras 10 personas son personal puramente administrativo. Estas 10 personas por cada médico no contribuyen de manera directa al cuidado de nuestros pacientes, sino que se ocupan de autorizaciones, facturación, controles, débitos, seguros, etc. De esto se trata la burocracia médica.

Lo más alarmante, y que mencionaba cuando hace unos días publicaba el gráfico en la página de Facebook de Cirugía Torácica, es el trabajo administrativo que estamos obligados a hacer los médicos y no es realizado por administrativos. Órdenes, resúmenes de historia clínica, justificativos para tal o cual cosa, explicación de la cirugía que necesitamos realizar, rehacer órdenes, etc, etc. La lista es interminable. Y cada cosa que tenemos que escribir, le resta tiempo de cuidado al paciente, tiempo de explicación y de contestar inquietudes. En mi caso personal, trato de escribir todas estas cosas mientras no estoy con mis pacientes. Tenemos la consulta y una vez terminada o a veces antes, preparo todas las cosas que hay que preparar.

Cuando estudiamos medicina, no fuimos preparados para la burocracia médica. La burocracia médica, pasó a ser parte de nuestra práctica y tal vez, sólo una significativa reingeniería del servicio de salud podría mejorar la situación. No creo que esto ocurra. Los márgenes son cada vez menores y los prestadores necesitan asegurar cada uno de los servicios que brindan: ya no hay lugar para hacer la tomografía del hijo de Doctor sin saber quién va a pagarla.

 

Quimioterapia y cáncer de pulmón: ¿sirve la inducción en enfermedad N1?

La quimioterapia junto con la cirugía y la radioterapia constituyen  opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de pulmón. La cirugía es de elección en los estadíos tempranos o con enfermedad ganglionar hiliar (N1), mientras que los estadíos avanzados se tratan con quimioterapia. Hay todo un capítulo que corresponde a los tumores con enfermedad ganglionar N2, cuyo tratamiento sigue siendo discutido e incluye a la cirugía, a la radioterapia y a la quimioterapia.

La quimioterapia ha demostrado ser útil en términos de mejorar la sobrevida en aquellos pacientes a los que se les ha realizado una cirugía pulmonar resectiva y tenían enfermedad ganglionar hiliar o N1. El estudio ANITA (2006) es uno de los ensayos clínicos que ha demostrado el beneficio, así como el ensayo de Winton (2005) o el ensayo IALT (2008).

Así mismo, la quimioterapia ha demostrado tener utilidad como tratamiento de inducción en pacientes con enfermedad N2, que luego fueron operados. Ensayos en los que se muestra este beneficio son el de Rosell del año 1999 o el de Roth (1998).

quimioterapia-3Un tema que se escucha muchas veces en congresos es qué papel podría tener la quimioterapia de inducción en enfermedad ganglionar hiliar o N1. Si ha demostrado utilidad como tratamiento adyuvante en enfermedad N1 y como inducción en enfermedad N2, bien podría servir como tratamiento de inducción en enfermedad N1, ¿o no?

Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo publicado en el ATS muestra que el uso de la quimioterapia de inducción no mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad N1. Pero, ¿cuál sería el fundamento de usar quimioterapia de inducción en enfermedad N1?

La principal razón es que la enfermedad ganglionar representa un estadío más avanzado de enfermedad que podría tener metástasis ocultas y éstas podrían tratarse con quimioterapia sistémica antes de realizar la cirugía resectiva sobre el pulmón. Se sabe que hasta el 30% de los pacientes con enfermedad N1 tendrán enfermedad N2 oculta. Tal es así que la enfermedad N1 clínica representa una indicación de realizar una mediastinoscopía preoperatoria por el riesgo de enfermedad N2. Aún así, la quimioterapia de inducción no ha demostrado aumentar la sobrevida en este grupo de pacientes.

En mi opinión, el problema está en el diseño de cualquier estudio que trate de probar la utilidad de la quimioterapia de inducción en enfermedad N1. En el caso de la enfermedad N2, tenemos a la mediastinoscopía para comprobar la afectación ganglionar, pero en la enfermedad N1, no. Podríamos usar EBUS-TBNA, pero esta indicación del EBUS, no está formalmente aceptada. El hecho es que casi siempre la enfermedad N1 se diagnostica de manera clínica, con una TC o un PET-TC y estos estudios no tienen una especificidad del 100%. Por lo tanto, será muy difícil seleccionar con certeza qué pacientes tienen con seguridad enfermedad N1 e incluirlos en un ensayo clínico.

¿Qué es lo que yo recomendaría?

En principio le haría una mediastinoscopía a cualquier paciente que presente clínicamente enfermedad N2 y descartaría o confirmaría la afectación ganglionar. Si es positiva, hará tratamiento de inducción; si es negativa, se operará. Si la mediastinoscopía es negativa y tenemos diagnóstico de cáncer de pulmón, podría considerar hacer quimioterapia si se trata de enfermedad N1 abultada, que creo podría necesitar una neumonectomía. Otro caso es aquellos ganglios que están en el límite por imágenes de tratarse como N1 vs N2: hay veces que tenemos ganglios sobre el bronquio derecho que se extienden sobre el ángulo traqueobronquial por debajo de la ázigos y la mediastinoscopía es negativa.  Si bien, no hay estudios que soporten el uso de quimioterapia, creo que tal vez este tipo de pacientes, podría beneficiarse de la quimioterapia de inducción.

En resumen, la quimioterapia de inducción no parece ser útil en pacientes con enfermedad N1. Sin embargo, es de destacar lo dificultoso que puede ser certificar enfermedad N1 de manera preoperatoria.

¿Qué tácticas utilizan en su práctica?

¿Qué es el Lung-RADS?

El Lung RADS es un sistema de clasificación tomográfico de nódulos pulmonares observados en una tomografía computada de baja dosis (TCBD) realizada en el contexto del screening del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. En el 2011, el National Lung Screening Trial (NLST), demostró que el uso de TCBD en pacientes definidos de alto riesgo para padecer cáncer de pulmón, redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%, cuando se la comparó con el uso de la radiografía de tórax.

El Lung RADS surge como una necesidad de clasificar los hallazgos de estas TCBD y además sugerir conductas a seguir de acuerdo a cada uno de los hallazgos. En diciembre de 2013, y en base a los resultados obtenidos en el NLST, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que es una organización dedicada a realizar recomendaciones médicas relacionadas a la prevención que están basadas en la evidencia, le otorgó al screening de cáncer pulmonar en pacientes de alto riesgo una calificación B. Una calificación B implica que la USPTF recomienda que la prestación evaluada sea financiada por los seguros médicos. Los hallazgos de estas TCBD son los que serán interpretados con el Lung RADS.

La USPTF recomienda el screening anual de cáncer de pulmón realizado con TCBD, a aquellos pacientes de 55 a 80 años de edad, que tengan antecedentes de haber fumado más de 30 paquetes por año y fumen en la actualidad o hayan dejado dentro de los últimos 15 años.

El American Collegue of Radiology (ACR) propone así un sistema para categorizar estos hallazgos, llamado Lung RADS. El Lung RADS tiene varias categorías para clasificar los hallazgos tomográficos, que van de la categoría 0 a la categoría 4. La mayor parte de los pacientes sometidos a screening tendrán hallazgos que estarán en las categorías 1 (screening negativo) o 2 (hallazgos con aspecto o comportamiento de benignidad). La categoría 3 comprende a pacientes con hallazgos probablemente benignos  y la 4, nódulos sospechosos de malignidad. Aquí pueden encontrar el detalle de cada una de las categorías. Básicamente, los nódulos de categorías 2 y 3, son nódulos sólidos de menos de 6 mm, nódulos en vidrio esmerilado puros de menos de 20 mm, o parcialmente sólidos con componente sólido de menos de 6 mm; mientras que la categoría 4 incluye nódulos sólidos de más de 8 mm.

Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.
Nódulo subsólido de menos de 20 mm y componente sólido de menos de 6 mm es una categoría 3. Lung RADS recomienda el control con TCBD en 6 meses.

Cada una de las categorías del Lung RADS tiene una recomendación de seguimiento o estudios adicionales, que varían según la probabilidad de malignidad, que también especifica el Lung RADS. Las recomendaciones del Lung RADS  van desde el control con TCBD anual, hasta la obtención de una muestra de tejido en los casos sospechosos de cáncer de pulmón.

Es importante notar que el Lung RADS se desarrolló sólo para la interpretación de los hallazgos en aquellas TCBD realizadas en el contexto de un paciente al que se le realiza un screening de cáncer pulmonar. Si bien similares, no se trata de las guías de la Sociedad de Fleischner que son para la interpretación nódulos pulmonares.

Considero que aún tenemos mucho que aprender acerca de cómo interpretar los hallazgos de las TCBD realizadas para pesquisar el cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo. A pesar de que son muy pocos los radiólogos que al menos en mi país lo usan para informar los hallazgos de las TCBD, creo que el Lung RADS constituye un excelente punto de partida para unificar criterios. A medida que tengamos mayor entendimiento de estos hallazgos, sin dudas podremos mejorar nuestra interpretación y conductas en base a los resultados que vayamos observando. Por esto la importancia de compartir nuestros conocimientos y experiencias.

Lobectomía superior derecha por videotoracoscopía

 

Este es un video que tomamos de una lobectomía superior derecha videotoracoscópica, hace varios años cuando iniciamos nuestra experiencia en lobectomías videotoracoscópicas. Se trataba de un paciente con un nódulo de 2.5 cm ubicado en la región central del lóbulo pulmonar superior derecho, que necesitó una lobectomía superior derecha videotoracoscópica para ser resecado. Como ya he mencionado previamente, es mi costumbre calcular el riesgo de malignidad que tiene el nódulo pulmonar que presenta el paciente. Para esto uso el modelo de la Mayo Clinic para determinar la probabilidad de malignidad. Existen otros, pero dado mi entrenamiento en este lugar, me siento tentado a utilizar este modelo.  Este caso se trataba de un paciente de 71 años, fumador, sin antecedentes de tumores previos, con un nódulo de 25 mm, espiculado, ubicado en el lóbulo superior derecho. En este caso, la probabilidad de malignidad es de 85.2%. Los invito a realizar el cálculo en el sitio web, verán lo fácil que es.

lobectomia superior derecha videotoracoscopica
Nódulo pulmonar espiculado en lóbulo superior derecho

Un riesgo del 85.2% es lo suficientemente alto para proponerle al paciente la resección quirúrgica, previa realización de un PET-TC para estadificar el resto del organismo y descartar enfermedad M1. Con el PET-TC que descartó enfermedad M1, avanzamos con la lobectomía superior derecha videotoracoscópica, luego de conversar con el paciente sobre las diferentes opciones de tratamiento, y los riesgos y beneficios de cada una de ellas.

La lobectomía superior derecha videotoracoscópica la realizamos con tres puertos, uno en la línea axilar anterior por encima de la 7º u 8º costilla, otro de acceso por encima de la 5º costilla en el caso de una lobectomía superior y un último en la línea axilar posterior a la altura donde el pulmón desinsuflado contacta al diafragma.  El primer paso en la lobectomía superior derecha videotoracoscópica es tratar la vena del lóbulo superior. Se presta particular atención en preservar la rama venosa del lóbulo medio (esto se ve a los 33 segundos del video). El siguiente paso es el tratamiento de las ramas arteriales del lóbulo superior y a continuación el bronquio del mismo lóbulo. Por último, se trata la cisura completando la lobectomía. Durante la disección hiliar es muy importante ir disecando los ganglios hiliares (10R), que permiten observar mejor las estructuras vasculares y bronquiales, tal como se ve en el video. Al final seccionamos el ligamento pulmonar y se toman muestras de los ganglios del grupo 7.

Nuestro entusiasmo inicial por la lobectomía videotoracoscópica continúa, aunque estamos atentos a no exagerar y forzar este abordaje en todos los pacientes. Hay pacientes que considero necesitan una resección por toracotomía y es esto lo que les ofrezco.  Como comentaba, este es un caso de hace varios años; actualmente hemos incorporado otras tecnologías como ser el uso del electrobisturí Harmónico. El del 23 cm de largo es el ideal para este tipo de resecciones.

Creo que la recuperación en la lobectomía videotoracoscópica es algo más rápida que en la realizada por toracotomía, pero no hemos podido demostrar una diferencia significativa. Como ya hemos mencionado, existen aún algunas controversias, sobre cuál es el mejor abordaje para realizar este tipo de cirugías pulmonares.

Sería muy bueno poder compartir opiniones sobre este tipo de abordaje, cuáles son sus preferencias y qué tips pueden compartir para la realización lobectomías videotoracoscópicas.