Nuestra nueva publicación en la Revista Americana de Medicina Respiratoria

En el número de septiembre de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, hemos publicado nuestra experiencia hasta el año 2017 de lobectomías pulmonares. En la misma comparamos los resultados postquirúrgicos de aquellos paciente operados por toracotomía vs. videotoracoscopía. Las principales diferencias las encontramos en términos de permanencia del drenaje pleural y días de hospitalización. La permanencia del drenaje pleural se redujo en un día y los días de internación en dos.

Es indudable la tendencia actual a resolver cada vez más casos por técnicas mini-invasivas. Es evidente que tiene beneficios para nuestros pacientes. Sin embargo, estos beneficios podrían no ser tan grandes como se los presenta. Los más importante resulta hacer lo que creemos que es mejor para cada paciente. No debemos adaptar el tratamiento a la técnica, si no la técnica al tratamiento que necesitamos realizar.

Lobectomía en la RAMR

Videotoracoscopía Uniportal: lobectomía media

Comparto un video en el que realizamos una lobectomía media por videotoracoscopía uniportal. Se trata de un paciente joven con metástasis única en lóbulo medio de un tumor colorectal.

Sigo impresionado por la rápida recuperación que tienen los pacientes en los que realizamos este acceso por videtoracoscopía uniportal. Durante mucho tiempo, pensé que la diferencia no era tan notoria, hasta que lo comenzamos a realizar de manera sistemática.

 

Lobectomía inferior izquierda por videotoracoscopía uniportal

De a poco nos hemos ido acostumbrando a realizar videotoracoscopía uniportal. En el siguiente video se ve cómo realizamos en el Hospital una lobectomía inferior izquierda, tratando primero la arteria en la cisura, luego el bronquio y por último la vena pulmonar del lóbulo inferior. Se trataba de un caso de un nódulo metastásico en el lóbulo inferior, por lo que la disección ganglionar no era necesaria. Cada vez nos sentimos más cómodos realizando la lobectomía con esta abordaje. Esta cirugía la realizamos con el Dr Alejandro Bertolotti. Un verdadero placer realizar este tipo de cirugías con él.

Videotoracoscopía uniportal

Si bien la videotoracoscopía lleva muchos años entre nosotros, no ha sido hasta hace pocos años que la videotoracoscopía uniportal se ha convertido en un acceso al tórax para realizar casi cualquier tipo de cirugía en el tórax. A quien primero escuché hablar del videotoracoscopía uniportal, fue al Dr Gaetano Rocco. En su paper del 2004 , Gaetano describe en la sección “How to do it” del Annals of Thoracic Surgery, la técnica para realizar resecciones segmentarias pulmonares mediante un único acceso al tórax. Recuerdo haberle escrito a Gaetano para que nos describa su técnica en un newsletter que hacíamos desde nuestro servicio en el año 2011.

Sin embargo, la videotoracoscopía uniportal tomó un nuevo impulso cuando el Dr. Diego Gonzalez Rivas comenzó a realizar lobectomías mediante el acceso uniportal. Diego ha popularizado, mostrado y  enseñado la videotoracoscopía uniportal en muchísimos lugares del mundo. En su canal de youtube pueden ver muchos de estos videos. Es impactante ver cómo con este abordaje, Diego ha mostrado hacer todo tipo de cirugía pulmonares, incluyendo resecciones muy complejas que muchos de nosotros hacemos por toracotomía.

Tengo que decir que yo tenía algunas reservas con respecto a realizar resecciones pulmonar con un único puerto. Tenemos tan reglada la videotoracoscopía con tres puertos, que me resultaba difícil pensar en hacerlo de otra manera. Pero habiéndolo realizado, el abordaje con un puerto ha superado ampliamente nuestras expectativas. Por esto, les comparto un video en el que por videotoracoscopía uniportal, resecamos un nódulo pulmonar del segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. Tal vez el tip más importante sea dónde realizar la incisión. En este caso, ya que se trataba de un nódulo basal y posterior, la realizamos sobre lo que palpamos como la 7º costilla en la región medio axilar. Como verán el acceso quedó justo por delante de la región que buscábamos biopsiar.

 

La bilobectomía: estrategias para evitar complicaciones

La bilobectomía consiste en la resección de los lóbulos pulmonares superior y medio o inferior y medio. La bilobectomía, es una cirugía que se hace con relativa poca frecuencia, aunque tal vez con mayor periodicidad que la neumonectomía.

bilobectomia
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Yo veo a la bilobectomía como una cirugía que si bien no tiene la misma magnitud que la neumonectomía, tiene bastante mayor magnitud que la lobectomía pulmonar. Los siguientes datos lo confirman: una serie francesa de 1831 pacientes a los que se les realizó una bilobectomía, reportó una mortalidad del 4.8%; en otra serie de la  base de datos del STS sobre el manejo del cáncer de pulmón, la bilobectomía tuvo una mortalidad del 4% y se realizó en 357 pacientes de un total de 9033 pacientes operados (4%). Comparativamente, en esta misma serie la lobectomía tuvo una mortalidad del 2% y la neumonectomía del 6.2%. En otra serie sobre 18,800 pacientes, también incluidos en la base de datos del STS, la bilobectomía se asoció a riesgo aumentado de mortalidad, así también como la neumonectomía.

Como vemos es una cirugía importante, que debe evitarse cada vez que se pueda. En mi experiencia, he tenido que realizar bilobectomía en casos de tumores carcinoides que no pudieron tratarse con resecciones en manguito o en adenocarcinomas mucinosos que afectaban dos lóbulos. Otras veces he tenido que realizarla por un gran tumor que invadía dos lóbulos.  El principal inconveniente que tiene la bilobectomía es que queda un volumen relativamente pequeño de pulmón en una gran cavidad. El espacio tarda en ocuparse y las fugas aéreas pueden ser complicadas de manejar.

Afortunadamente, hay formas de limitar la ocurrencia de este problema. Empecemos por entender qué ocurre cuando hacemos una resección pulmonar y cómo la anatomía torácica se va adaptando a la resección realizada. En un comienzo, el pulmón remanente se hiper-expande y tiende a ocupar mayor espacio (esto es particularmente marcado en los pacientes con pulmones enfisematosos). Con el pasar de los días, el diafragma se eleva un poco, el mediastino se mueve hacia el lado de la resección y las costillas del mismo lado de la resección tienden a juntarse, disminuyendo el tamaño del espacio pleural del lado de la resección.   Con estos cambios, es como meses después de una lobectomía, vemos una TC de nuestro paciente y rara vez persiste algún espacio aéreo.

Estos mecanismos son muy útiles para bloquear las fugas aéreas: cuando tenemos un paciente con una fuga aérea prolongada y no vemos neumotórax en la radiografía, sabemos que pronto esa fuga aérea cesará. Distinto es el caso en el que la fuga aérea es significativa y además hay persistencia de una cámara de aire visualizable en una radiografía. En estos casos, la fuga aérea puede ser aún más prolongada y dependerá de que se termine depositando fibrina sobre la pleura visceral para que finalmente la fuga aérea resuelva.

Esta situación es la que podemos ver en una bilobectomía: fuga aérea con falta de ocupación de la cavidad pleural. De nada sirve aumentar la aspiración en el drenaje, sólo podría perpetuar aún más la fuga aérea. Demás está decir que la fuga aérea podría complicarse con un empiema y empeorar así las cosas. Por esto, todo lo que podamos hacer durante la bilobectomía para minimizar el riesgo de fuga aérea será de mucha importancia.

Estos son algunos tips:

  • Minimizar la apertura de las cisuras pulmonares, especialmente la menor que suele ser incompleta. La cisura menor es seccionada en la bilobectomía inferior y media; lo ideal es seccionarla con suturas mecánicas y buscar la arteria pulmonar abriendo la cisura menor que suele ser mucho más completa. También se puede realizar una cirugía sin abrir las cisuras, como cuando se hace una lobectomía por VATS. Estas resecciones se conocen como “fissureless” por el hecho que se minimiza la apertura de las cisuras, se realiza la resección por vía anterior y la cisura se trata con disparos sucesivos de suturas mecánicas. Por el contrario, se conoce como “fissure diving” aquellos casos en los que se hace una apertura extensa de la cisura en busca de la arteria pulmonar.
  • En la bilobectomía superior y media se puede confeccionar una tienda pleural que caiga encima del lóbulo inferior remanente. Esto se hace liberando la pleural parietal de la fascia endotorácica, dejándola caer sobre el pulmón. Así se disminuye el espacio pleural y se facilita que el lóbulo inferior remanente contacte una superficie sobre la cual sellarse. Esta tienda es la misma que se recomienda hacer en la cirugía de reducción de volumen pulmonar para disminuir la incidencia de fugas aéreas. Al hacer una tienda pleural, es muy importante dejar el o los drenajes pleurales por debajo de la tienda pleural y no por fuera de ella.
  • En la bilobectomía media e inferior, la tienda pleural no es tan útil porque lo que buscamos es bloquear el espacio desde abajo. Para esto querríamos que el diafragma se eleve. Esto se puede conseguir inyectando bupivacaína sobre el paquete neurovascular del nervio frénico o tomando el nervio frénico con una pinza. Es mi preferencia tomarlo con una pinza dos veces dejándolo parético; con esto se logra que el diafragma se eleve durante la primera semana postoperatoria. Otros cirujanos prefieren realizar un neumoperitoneo a través del diafragma. Para hacerlo se hace un pequeño ojal en el diafragma, se introduce una sonda Nelaton en el abdomen y se inyectan 1000 ml de aire con una jeringa. Hay un trabajo de Cerfolio muy interesante al respecto.
  • Ser cuidadoso durante la disección pulmonar; parece redundante decir esto, pero nunca debemos olvidar ser lo más cuidadosos posibles al tratar el pulmón. Hace poco más de un año incorporé rutinariamente el uso del eletrobisturí harmónico en las resecciones pulmonares y si bien no lo hemos estudiado sistemáticamente, considero que minimiza el trauma sobre el tejido pulmonar y provee un mucho mejor control de la hemostasia que el logrado con el eletrobisturí monopolar.
  • En el postoperatorio, y como en todas la cirugías pulmonares, es importante la movilización precoz y los ejercicios respiratorios inspiratorios. Todos los pacientes deberían comenzar a realizarlos dentro de las 24 horas de terminada la cirugía.

Al finalizar la bilobectomía suelo colocar dos tubos pleurales y de haber drenado menos de 800 ml durante el primer día postoperatorio, sacamos uno a las 24 horas de la cirugía. Debo destacar que últimamente estoy dejando un solo drenaje en la bilobectomía y lo retiramos cuando drena menos de 400 ml y no presenta fuga aérea.

Esto es un poco lo que puedo decir sobre la bilobectomía, una muy interesante y desafiante cirugía pulmonar. ¿Qué experiencia pueden comentar ustedes?

Válvula de Heimlich, ¿qué es y cómo se usa correctamente?

La válvula de Heimlich es un dispositivo que permite el flujo unidireccional de aire. Colocada en el extremo de un drenaje pleural, permite que el aire salga del tórax y que no vuelva a entrar, mediante un mecanismo de válvula que tiene en su interior. Una importante característica es que estas válvulas no precisan de agua en su interior para que su mecanismo valvular funcione.

Hay varios modelos de válvulas de Heimlich, algunas con un reservorio para coleccionar líquido, otras sin este reservorio, pero en definitiva todas cumplen la misma función: permitir el flujo unidireccional de aire.

Válvula de Heimlich 3
Válvula de Heimlich con reservorio para líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural

¿Cuándo se utiliza una válvula de Heimlich?

La indicación de utilizar una válvula de Heimlich es la fuga aérea. Hace unos años hubiese dicho que la indicación era la fuga aérea prolongada, que es aquella fuga aérea que dura más de 5 a 7 días (definición arbitraria si las hay), pero en la actualidad las indicamos también en pacientes que tienen una fuga aérea que tiene menos de 5 días.

Pasa con relativa frecuencia que hay pacientes que se están recuperando de manera excelente de su cirugía pulmonar, y sólo permanecen internados por tener un drenaje pleural con fuga aérea. Esto puede ocurrir a partir del segundo día postoperatorio. En estos casos, y especialmente si la fuga aérea es importante, podemos conversar con nuestro paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje y una válvula de Heimlich vs. la opción tradicional de quedarse en el hospital hasta que la fuga aérea cese.

¿Cómo es la operatoria para colocar y controlar una válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich se coloca fácilmente en el extremo del tubo pleural. Si no es una válvula con reservorio se debe colocar algún reservorio en su extremo para que si sale líquido del tórax, éste no sea un inconveniente para nuestro paciente y no esté goteando continuamente. Se pueden adaptar pequeños frascos bitubulados o como en el caso de la foto donde adaptamos un pequeño frasco de colección urinaria pediátrica. Es importante que este frasco tenga orificios que permitan la salida de aire de una manera segura.

Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido
Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido

Se debe educar a nuestro paciente acerca de qué puede esperar del funcionamiento de esta válvula y cómo cada vez que haga un esfuerzo respiratorio, escuchará el sonido del aire que fluye por la válvula. Se lo puede instruir en contactarnos tan pronto como deje de escuchar ese sonido, ya que es probable que cuando eso ocurra, la fuga aérea haya cesado. También se debe proveer una adecuada educación sobre el cuidado de la herida, para minimizar el riesgo de infecciones y qué hacer si la válvula se sale o se daña.

Unas horas después de colocada la válvula de Heimlich, obtenemos una radiografía de tórax y confirmamos que el pulmón permanece insuflado. Con esto podremos permitir a nuestro paciente que se vaya a su casa. A mi particularmente me gusta realizar controles ambulatorios cada 3 días y asegurarme que la válvula está funcionando adecuadamente. Cuando detectamos que ya no hay fuga aérea, se extrae el tubo en el mismo consultorio.

Esta estrategia nos ha sido de gran utilidad para manejar pacientes con fugas aéreas que ya no requieren estar en el hospital más allá que por tener un drenaje. No hace falta esperar 5 o 7 días para considerar su uso; pueden usarse más temprano y así permitir que nuestros pacientes se recuperen mucho más rápido en la comodidad de sus casas.

¿Qué experiencias tienen en el uso de válvulas de Heimlich?

Neumonectomía: consideraciones técnicas y seguimiento

Si bien cada vez menos frecuencia, la neumonectomía es una cirugía que aún seguimos realizando. En mi práctica es una cirugía que no hacemos más de unas pocas veces por año, en parte porque no es tan común hoy en día ver pacientes con tumores centrales (los adenocarcinomas periféricos constituyen la gran mayoría de tumores de pulmón) y porque cada vez que podemos, intentamos realizar resecciones con plástica bronquial para evitar realizar una neumonectomía. Veamos algunas consideraciones técnicas:

Una de las complicaciones más temidas de la neumonectomía es la fístula broncopleural (FBP). Una de las cosas que podemos hacer para disminuir su incidencia es dejar el muñón bronquial lo más corto posible. Del lado derecho es fácil llegar hasta el origen bronquial en la traquea y se puede llegar al borde de la traquea para seccionarlo. Del lado izquierdo es un poco más difícil llegar hasta el origen del bronquio en la traquea por la presencia del cayado de la aorta que lo rodea (además del bronquio izquierdo tener un trayecto más largo). Del lado derecho el bronquio queda expuesto en el mediastino, no hay tejido que lo cubra. En cambio del lado izquierdo el bronquio queda sumergido debajo del cayado de la aorta y es más fácilmente cubierto por tejido de cicatrización en esta zona. Este podría ser un motivo por el cual la FBP es más frecuente después de una neumonectomía derecha. No es conveniente realizar una disección excesiva sobre el muñon bronquial para no ocasionar una gran desvascularización del tejido. No es mi costumbre usar ningún tejido para proteger el bronquio.

Otro punto importante intraoperatorio es la administración de fluidos endovenosos. En nuestra pausa prequirúrgica le hacemos saber al anestesiólogo cada vez que pensamos que podríamos necesitar hacer una neumonectomía y advertimos que se le administre al paciente la menor cantidad posible de fluidos. Unos 600-800 ml durante la cirugía es ideal. Si bien no hay una evidencia contundente, se asocia con frecuencia el exceso de fluidos con el edema pulmonar no cardiogénico post-neumonectomía, otra de las complicaciones más temidas de la neumonectomía. En el postoperatorio administramos fluidos para mantener una diuresis de 20 ml/h; en la neumonectomía con esto es más que suficiente.

¿Dejamos drenajes en la neumonectomía? En mi caso, dejo un drenaje pleural luego de realizar una neumonectomía, pero lo retiramos en el quirófano antes de despertar al paciente. Al finalizar la cirugía colocamos un drenaje pleural como después de cualquier resección pulmonar. Cerramos el tórax y colocamos al paciente en decúbito dorsal. Aquí le pedimos al anestesiólogo que realice una maniobra de Valsava y en ese momento retiramos el drenaje. Así, el paciente sale de quirófano sin drenaje pleural.

Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
Nivel hidroaéreo en el espacio post-neumonectomía
¿Qué pasa con el espacio post-neumonectomía? El espacio se irá llenando de líquido y cuanto antes esto ocurra mayor tranquilidad para nosotros. ¿Porqué? Por que lo que queremos es que el líquido cubra al muñón bronquial. Esto es un signo indirecto de cómo está cicatrizando el muñón bronquial. Si el muñón se abriese, el paciente comenzará a tener hemoptisis y este es un signo muy preocupante. Si a esto le sumamos una caída del nivel hidroaéreo, no hace falta más nada para diagnosticar una FBP. Por eso es muy bueno al momento del alta del paciente tener una radiografía de tórax con un nivel hidroaéreo por encima del muñón bronquial. Esto nos da la pauta de que al menos hasta ese momento el muñón bronquial estaba indemne. Siempre nos debe llamar la atención la caída del nivel hidroaéreo, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma. Inclusive podríamos pensar en hacer una broncoscopía para ver el muñón bronquial está cerrado.

Ante la presencia de hemoptisis y más aún con la caída del nivel hidroaéreo, lo primero que debemos hacer es decubitar al paciente: el lado de la neumonectomía hacia abajo y el pulmón sano hacia arriba. Siempre hay que proteger el pulmón sano. El segundo paso será drenar el espacio post-neumonectomía y confirmar la FBP con una broncoscopía. En presencia de una FBP el espacio post-neumoncetomía estará infectado siempre, por esto la importancia de drenarlo de manera inmediata y de proteger el pulmón sano.

Como verán son varias las consideraciones al realizar una neumonectomía. Por eso lo mejor, es evitar realizarla cada vez que se pueda.

 

Manejo del drenaje pleural: ¿arte o ciencia?

El uso del drenaje pleural en cirugía torácica es casi universal. Sin embargo, y a pesar de esto, es muy poca la evidencia científica que existe sobre cuál es el manejo más adecuado de un drenaje pleural. Este hecho lo demuestra el trabajo publicado por S. Kim en el número de marzo de 2016 del Annals of Thoracic Surgery. En este trabajo, los autores distribuyeron una encuesta a 5,175 cirujanos torácicos, preguntando acerca de cómo manejaban un drenaje pleural luego de una lobectomía. Contestaron 475 cirujanos: la variabilidad en la estrategia de manejo con respecto al número de tubos colocados, el momento de extraerlos o realización de radiografía diarias, mostró una importante dispersión entre los cirujanos que contestaron . Y tal vez lo más importante, la mayoría de los cirujanos que contestaron, consideraron que la experiencia clínica es lo más importante para determinar la estrategia de manejo de un drenaje pleural. La experiencia resulta más importante que  el entrenamiento recibido o lo publicado en la literatura; es decir, que hay más de arte que de ciencia.
Se me ocurren algunas preguntas que nos hacemos en el día a día sobre las estrategias de manejo del drenaje pleural. Trataré de responder algunas de ellas.

¿Debe manejarse igual el drenaje pleural colocado luego de una lobectomía que el usado luego de una decorticación?

Drenaje pleuralYo entiendo que son situaciones diferentes: en el caso de una resección pulmonar (lobectomía), el tubo pleural drenará aire y líquido; una vez que no haya fuga aérea y drene menos de una cantidad determinada (300-400 ml/d en mi opinión), el tubo puede removerse de manera segura. En cambio, en una decorticación podría hacer falta dejar el drenaje pleural para ejercer algún efecto de fibrosis en la cavidad pleural, más allá de que drene líquido o aire. Esto es mi opinión, que no está basada en ningún estudio, sino más bien en mi experiencia. Por eso podrán o no estar de acuerdo conmigo. A mis pacientes con decorticaciones, usualmente les dejo el drenaje pleural al menos 5 días, a pesar de que drenen menos de 300 ml/d y no tengan fuga aérea. Con esto creo que minimizo la probabilidad de que se reacumule líquido en la pleura y aumenta la probabilidad que el pulmón permanezca bien adherido a la pleura parietal en la totalidad de su superficie. En este punto el manejo del drenaje pleural es arte: no hay ninguna evidencia que esto sea lo correcto, pero al menos en mi experiencia, así me ha ido muy bien.

¿Es necesaria la aspiración continua luego de una resección pulmonar?

La aspiración continua acerca las superficies pleurales y esta aposición pleural hace que las fugas aéreas cierren. Sin embargo, la aspiración continúa más allá de las 24 horas, ha demostrado aumentar la duración de las fugas aéreas, posiblemente por aumentar el flujo de aire que sale desde el pulmón. Aquí hay un punto en el que hay evidencia científica: Cerfolio publica en el año 2001 un ensayo clínico prospectivo en el que muestra que si se quita la aspiración continua luego de las 24 horas de la cirugía pulmonar y no se produce un neumotórax significativo en una radiografía de tórax de control, la duración de la fuga aérea disminuye. Por esto en mi práctica, a los pacientes con resecciones pulmonares, les quito la aspiración continua a las 24 horas de la cirugía. Chequeamos una radiografía de tórax, y si no se produce un neumotórax importante (aquí entra en juego nuestra subjetividad), se deja el drenaje pleural sin aspiración hasta que no presente más fuga aérea y drene menos de 300 ml/d.

¿Cuántos drenajes hay que dejar luego de una lobectomía? ¿Es lo mismo que sea mini-invasiva o por toracotomía?

No hay estudios que digan cuántos son lo drenajes necesarios luego de una lobectomía. Tampoco si hay que dejar más drenajes luego de una lobectomía abierta comparado con una mini-invasiva. Kim muestra que entre los cirujanos encuestados, era más común dejar dos drenajes en la lobectomía por toracotomía y uno en la mini-invasiva. Es mi preferencia dejar un drenaje más allá de qué tipo de abordaje utilice. Creo se optimiza el manejo del dolor y se acortan los tiempos de recuperación.

¿Es útil realizar radiografías de tórax todos los días en un paciente con un drenaje pleural?

No, definitivamente no. También Rob Cerfolio publica un ensayo en el que demuestra que no es útil realizar una radiografía de tórax diaria en pacientes asintomáticos luego de una lobectomía.

¿Se puede sacar un drenaje pleural que oscila, pero no burbujea?

Existen colegas que creen que no debe retirarse un drenaje que oscila. Esto no es correcto. El drenaje pleural transmite los cambios de presión en la cavidad pleural y podría oscilar para siempre si no se tapa con fibrina o detritus. Un drenaje se puede retirar indistintamente de la magnitud de la oscilación: sólo la fuga aérea debe interesarnos.

¿Cuándo es seguro retirar un drenaje pleural luego de una cirugía de resección pulmonar?

Con un débito de menos de 400 ml/d y sin fuga aérea se puede retirar de manera segura un drenaje pleural. En estos casos no hace falta saber más nada.

Y así podríamos seguir largamente. Como verán, el manejo del drenaje pleural tal vez tenga más de arte que de ciencia. Y además, la poca evidencia que hay, como lo demuestra Kim en su excelente trabajo, no es tenida en cuenta por los cirujanos torácicos a la hora de tomar decisiones: lo que cuenta es la experiencia.

Yo siempre digo que si le preguntás a 10 cirujanos de tórax cuándo retirar un drenaje después de una lobectomía, tendrás 10 respuestas diferentes. Tal vez varias sean correctas y no haya una única manera de manejar un drenaje pleural. De lo que estoy seguro es que hay una forma que será la más costo-efectiva, y para conocerla deberíamos hacer ciencia, no arte.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: el debate continúa

Hace casi 3 años atrás comentaba un artículo de Litch y colegas sobre el upstaging ganglionar durante la cirugía pulmonar en videotoracoscopía y toracotomía.

Lejos de ser un tema cerrado, es un tema que aún sigue generando controversias: con qué abordaje se obtiene un mayor upstaging ganglionar, ¿con videotoracoscopía o con toracotomía? Hablamos de upstaging cuando clínicamente un paciente es N0 (no tiene ganglios mediastinales afectados por TC y/o PET-TC) y luego de la cirugía se encuentra que tenía ganglios con enfermedad neoplásica. Por lo tanto el upstaging puede ser de N0 a N1 o a N2, o de N1 a N2.

¿Qué importancia tiene el upstaging?

La importancia radica en que el paciente con enfermedad ganglionar, ya sea pN1 o pN2, recibirá en la gran mayoría de los casos quimioterapia postoperatoria. Hay ensayos clínicos que han demostrado que pacientes con enfermedad ganglionar se benefician con le uso de quimioterapia en términos de sobrevida. Al no detectar enfermedad ganglionar si estuviese presente, el paciente, perdería la oportunidad de recibir un tratamiento que se considera beneficioso en términos de sobrevida.

Videotoracoscopía vs. toracotomía: ¿qué hay de nuevo en la literatura?

Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este
Ganglios hiliares derechos positivos en PET-TC: indicio de enfermedad mediastinal oculta; una disección ganglionar meticulosa debería hacerse con videotoracoscopía en un caso como este

Confirmando los hallazgos de la investigación mencionada, ahora el grupo de la Universidad de Kentucky, publica un trabajo en el que nuevamente se compara la frecuencia del upstaging en cirugía de resección pulmonar (lobectomías y resecciones menores) hechas por videotoracoscopía o por toracotomía. El upstaging fue del 4.8% cuando la cirugía fue por videotoracoscopía y del 9.9% cuando se hizo por toracotomía (p = 0.002). ¿Qué significa esto? Que de cada 100 pacientes operados en los que no se sospechaba enfermedad ganglionar cuando se estadificaron, a casi 5 se les encontró enfermedad ganglionar cuando fueron operados por videotoracoscopía (pN1 o N2), mientras que a casi 10 pacientes se les encontró enfermedad ganglionar cuando la cirugía fue por toracotomía.

Sin embargo, cabe aclarar que a pesar de estos hallazgos, el estudio muestra que los pacientes que fueron operados por videotoracoscopía tuvieron una mayor sobrevida a los 2 años de seguimiento. Esto otorgaría una ventaja en sobrevida a favor de los pacientes operados por videotoracoscopía No es claro el porqué de estos hallazgos; se debe aclarar que esta sobrevida es a 2 años y que los pacientes operados por videotoracoscopía tenían tumores, en promedio, de 5 mm de menor tamaño que los operados por toracotomía. Podríamos concluir que los grupos comparados retrospectivamente, no eran exactamente iguales: tumores más pequeños podrían tener menos metástasis ganglionares y mejor sobrevida. Aún así hay que reconocer que tal vez la enfermedad ganglionar no sea lo único a tener en cuenta; podríamos especular que haya otros factores que otorgan un beneficio de sobrevida a favor de la videotoracoscopía; podría ser el hecho de una más rápida recuperación, el menor dolor o menor reacción inflamatoria sistémica. Este es un punto en donde hay más preguntas que respuestas y probablemente la única forma de responderlas, como ya se ha dicho, sea con un ensayo clínico prospectivo.

Es muy poco probable que esto vaya a ocurrir alguna vez y nos queda a cada uno de nosotros decidir qué creemos que es lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes de acuerdo a nuestra experiencia. Mi recomendación es llevar un minucioso registro de nuestras operaciones, obtener métricas objetivas y revisarlas con frecuencia. En mi caso me gusta mantener un registro del tipo de cirugías (tipo de resección, abordaje, tiempo quirúrgico), del número y tipo de complicaciones, la estadía hospitalaria y el costo del episodio. Cuanto más detallado y realizado en tiempo real, mejor será nuestro registro. Cada vez que veo un desvío, es momento de preguntarme qué estamos haciendo fuera de lo normal. Esto provee una retroalimentación constante a nuestro accionar y en mi opinión, hace que ofrezcamos a nuestros pacientes, lo que mejor sabemos hacer.

Neumonectomía post radioterapia

La neumonectomía esté en el top 10 de las cirugías más grandes que puede realizársele a un paciente. Técnicamente, la neumonectomía, puede ser más sencilla que una lobectomía, pero el impacto que genera en el paciente no es menor. Uno de los cirujanos que me enseñó a mi decía que la neumonectomía es una “mala enfermedad”. Sus complicaciones post-operatorias pueden ser muy importantes, como la injuria del pulmón residual o la fístula broncopleural. No sólo son complicaciones muy mórbidas, sino también complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente. La base de datos del STS reporta un índice de mortalidad del 5.6% y complicaciones en el 30.4% de los pacientes. Entre los factores de riesgo que predisponen del manera independiente a tener complicaciones post-operatorias, el uso preoperatorio de quimio-radioterapia aparece como significativo.

El trial RTOG 0412 randomizó a pacientes con enfermedad en estadío IIIa a recibir quimio-radioterapia, seguida de cirugía vs. quimio-radioterapia definitiva sin cirugía. La sobrevida media de enfermedad fue mayor cuando se utilizó la cirugía, así como la sobrevida a 5 años (24,4 vs. 11,1%). Sin embargo, cuando se estudió la mortalidad según el tipo de resección, se encontró que la mortalidad post neumonectomía era del 17,6 vs 1,1% en aquellos pacientes con lobectomías. Vean la curva de sobrevida.

Neumonectomía 1

Este es uno de los estudios que desalienta la realización de neumonectomía post radioterapia, por la alta mortalidad que se observó y claramente hay que pensar en usar radioterapia definitiva en estos pacientes. Ahora, hay veces que de manera prequirúrgica no se puede estar seguro que no va a necesitarse una neumonectomía y debe estarse preparado para realizarla. No creo que la neumonectomía esté contraindicada luego de haber realizado radioterapia, pero si creo que deben extremarse los cuidados para evitar las complicaciones. Me parece importante minimizar el aporte de líquidos durante y luego de la cirugía, evitar las tranfusiones, minimizar el tiempo quirúrgico, no disecar de manera excesiva el muñón bronquial, dejarlo lo más corto posible y cubrirlo con un colgajo muscular.

Neumonectomía 2

En nuestra experiencia con el uso de un colgajo de serrato, no hemos tenido ningún paciente con fístula broncopleural post radioterapia. Se debe tener especial cuidado en paciente mayores de 65 años, con múltiples morbilidades y en especial un FEV1 menor al 60%. En estos casos, tal vez ni recomendaría realizar una cirugía si las chances de hacer una neumonectomía son elevadas. Como ven, no es un único factor a tener en cuenta y es importante que estas cuestiones sean discutidas por todos los especialistas en oncología torácica antes de indicar la cirugía.

¿Cuál es tu opinión acerca de la neumonectomía post-radioterapia?