La acreditación hospitalaria

La acreditación hospitalaria es un procedimiento utilizado en el mundo para respaldar la calidad de atención brindada por un hospital. En Estados Unidos, Centers of Medicare and Medicaid Services o CMS financia asi el 40% del gasto en salud y requiere a sus prestadores algún tipo de acreditación, que básicamente se presenta en dos tipos: acreditación privada o una inspección por agencias estatales. El 75% de los hospitales tiene una acreditación privada, principalmente realizada por la Joint Commission (JC) y el resto inspecciones por agencias estatales. La acreditación por la JC es un procedimiento que se hace cada 3 años, mientras que las agencias del estado realizan una visita anual para la inspección del hospital, que puede ser sorpresiva. La mayor parte de los hospitales, prefiere acreditarse por la JC a pesar de los costos de prepararse para la acreditación y la acreditación en sí misma, cuyo costo varía de acuerdo al tamaño del hospital.  

Un reciente artículo publicado en el British Medical Journal por colegas del Brigham and Women’s Hospital en Harvard, se propuso determinar si los resultados médicos en términos de mortalidad hospitalaria dentro de los 30 días, reinternaciones dentro de los 30 días del alta y escala de experiencia del paciente, era significativamente mejor en los hospitales acreditados por los acreditadores privados que por los inspeccionados por las agencias estatales. La hipótesis era que aquellos pacientes acreditados por acreditadores privados (principalmente JC) tendrían más recursos, debido a que invierten dinero en un proceso de acreditación más costoso y por lo tanto porían tener mejores resultados médicos.

La acreditación hospitalariaLos autores encontraron que la mortalidad dentro de los 30 días de la internación era levemente menor en aquellos hospitales acreditados por privados, aunque no lo suficiente para ser estadísticamente significativa la diferencia en base a su definición (10.2% vs 10.6%). La mortalidad de las condiciones quirúrgicas analizadas no fue diferente entre los grupos de hospitales (2.4% en ambos grupos). Las reinternaciones dentro de los 30 días en los hospitales acreditados por privados fue menor, pero no lo fue la reinternación dentro de los 30 días por condiciones quirúrgicas. La escala de satisfacción con la atención recibida, fue mayor significativamente mayor en los hospitales inspeccionados por las agencias del estado.

¿Qué nos deja este trabajo? Primero y principal que una acreditación del tipo que sea o inspección no garantiza resultados médicos. El estudio puede tener muchas limitaciones como no haber realizado un estudio de propensión comparando externaciones similares en ambos grupos. Sin embargo, presenta un alerta importante y es el de qué papel tienen las acreditadoras en el sistema de salud. Creo que resulta positivo para todos cuestionar estos preceptos y ver cómo se aplican estos conceptos a la realidad de cada uno. Es importante la participación directa de profesionales en contacto diario con pacientes en la confección de estándares o requisitos de una atención segura y de calidad para nuestros pacientes. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que los requisitos los terminen dictaminando organizaciones con mucho poder de influencia y que podrían no reflejar las mejores prácticas médicas.

Más allá de las limitaciones metodológicas que podría presentar el mencionado trabajo, considero que es un tema que se debe discutir: creo yo que a los pacientes les importa más salir bien de su internación que si el hospital está acreditado o no. Pero esta es mi opinión. Sería bueno que los segundo garantice lo primero y realmente creo que muchas veces es así. Sin embargo, tenemos que aceptar que podría no ser así en todos los casos. Podemos brindar una excelente atención a nuestros pacientes porque sabemos que es lo que hay que hacer o hacerlo con el objeto de acreditar. Es como cuando estudiamos medicina: ¿lo hacíamos para aprender o lo hacíamos para aprobar las materias?

 

Seguridad en salud

El concepto de seguridad en salud surgió a partir del creciente interés por el estudio y análisis de los errores médicos.

Es usual que los médicos pensemos que lo que hacemos es único y muy complejo, especialmente los médicos que hacemos cirugía. Sin embargo, esta es una visión muy parcial si lo que buscamos es mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Es cierto que en cirugía se trabaja en un ambiente crítico, con pacientes complejos, únicos y que en muchas ocasiones ocurren eventos inesperados. Sin embargo, la cirugía no es la única disciplina en la que se trabaja en este tipo de ambientes complejos. Hay otras industrias tanto o más complejas que operan provocando una mínima o casi nula cantidad de errores. Se las conoce como Organizaciones de Alta Confiabilidad (OAC). Ejemplos de OAC son la aeronáutica, los controladores aéreos o la operación de una planta de energía nuclear. Estas organizaciones dependen del trabajo de personal muy calificado, de la necesidad de capacitación continua y de la revisión frecuente de sus prácticas. Parecido a la medicina, ¿no? En la cultura de estas industrias está grabada la seguridad como elemento fundamental de sus operaciones.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Lamentablemente, no es posible crear una cultura de la seguridad en una organización de un día para otro. A veces es necesario pasar por un momento de crisis para tomar conciencia de las nuevas necesidades a las que tenemos que responder. Los momentos de crisis le obligan a uno revisar qué estamos haciendo, cómo lo hacemos y evaluar alternativas.

Creo que lo más importante para imitar de las OAC es justamente la cultura de la seguridad y la constante revisión de los procesos. Para llegar a esto son varias las cosas en las que hay que trabajar previamente: la comunicación y compromiso entre los miembros de nuestros equipos, dejar de lado la autosuficiencia y capacitarnos en cuestiones que no son estrictamente médicas: estar abiertos a aprender y escuchar otras disciplinas.

La cirugía cardiotorácica tiene una importante historia en la creación de iniciativas para mejorar la seguridad en salud. El ATS publica mensualmente un artículo dedicado a estos temas en su sección Outcomes Analysis, Quality Improvement, and Patient Safety. La base de datos colaborativa del STS es otro ejemplo de estas iniciativas, así como las innumerables publicaciones generadas de diferentes instituciones médicas por sus equipos de cirugía cardiotorácica.

La medicina será cada vez más compleja y por lo tanto propensa a errores: las personas cometemos errores y eso es un hecho. Cada vez es más frecuente que nuestros pacientes cuestionen nuestras recomendaciones. Y está bien que esto sea así: el modelo paternalista de la medicina no será posible con las nuevas generaciones. El uso de listas de chequeos por ejemplo o la buena comunicación entre los integrantes de nuestros equipos y aceptar que cualquier integrante nos avise cuando considere que estamos incurriendo en errores o simplemente cuando consideren que algo no anda bien, son acciones que deben ser estimuladas.

Un estudio del NEJM del año 2009 realizado con casi 8000 pacientes, mostró cómo con el uso de una lista de chequeo prequirúrgica, se reducía la morbi-mortalidad quirúrgica. En mi equipo de cirugía introdujimos la realización de una lista de chequeos antes de empezar cualquier cirugía hace unos 7 años. Luego se extendió su uso a todas las especialidades y hoy en día forma parte de nuestra rutina de trabajo realizarla al ingreso al quirófano, antes de iniciar la cirugía y al finalizarla.

¿Qué iniciativas han utilizado para aumentar la seguridad de nuestros pacientes? Sería bueno conocerlas.

Las causas de los errores médicos

Así como el reporte de los errores médicos no es obligatorio, tampoco lo es el análisis de las causas de los errores médicos. En Argentina no existe un registro formal de reporte de errores médicos o de causas de errores médicos, fuera del que pueda existir en cada una de las instituciones de salud. Por estos motivos, es muy probable que cualquier estadística que se tenga sobre la incidencia y estudio de causas de los errores médicos, esté subestimada.

La Joint Commission recomienda que cada vez que se detecte que ha ocurrido un evento centinela (así llama a los errores médicos que causan el fallecimiento o una secuela severa en un paciente), éste sea analizado en profundidad y sea reportado, tanto el error como la causa identificada.

Una forma de analizar en profundidad un error médico, es con el uso de herramientas como por ejemplo el 5 why’s (los 5 “porqué ha ocurrido”) o los diagramas de espinas de pescado (también llamados diagramas de Ishikawa). No explicaremos qué son estas herramientas ahora, pero brevemente podemos decir que sirven para analizar un evento que se quiere evitar, hacerlo de manera sistemática e identificar la verdadera causa que lo ha ocasionado.

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La Joint Commission publica un reporte en el que expone la cantidad de eventos centinelas que se han reportado en un período de tiempo y las causas identificadas para trabajar en evitarlos. Estos errores médicos reportados son clasificados en eventos relacionados con la anestesia, retrasos en tratamientos, tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, etc. Las causas identificadas se clasifican también en diferentes categorías.

Por ejemplo para los errores médicos relacionados con tratamientos quirúrgicos y complicaciones postoperatorias, las causas identificadas más frecuentes entre los años 2004 y 2015 fueron las siguientes:

1- Factores humanos: tienen que ver con la cantidad adecuada de personal, los grados de capacitación del personal participante en el procedimientos, la capacitación que han recibido para su trabajo, la supervisión o la capacitación del cirujano

2- Problemas de comunicación: involucran la comunicación entre los encargados de brindar la atención del paciente, médicos y no médicos

3- Problemas de evaluación: tienen que ver con la evaluación que se hizo de la condición que tiene el paciente, sus estudios prequirúrgicos, revisión de alergias, medicaciones que toma, etc.

4- Liderazgo: son factores que tienen que ver con cómo funciona la institución, la cultura organizacional, la planificación, la guías de prácticas, la estandarización y el cumplimiento de la normas.

Lamentablemente no tenemos datos sobre qué es lo que pasa en nuestro medio. No necesariamente los hallazgos serán los mismos. Por ejemplo, me atrevería a decir que en nuestro medio los problemas relacionados con el liderazgo son aún más comunes: mi impresión es que no somos muy buenos cumpliendo normas y estandarizando procedimientos.

Una vez identificadas las causas que ocasionan los errores médicos, se podrán idear medidas para mitigar su ocurrencia. Por ejemplo, un error por falta de normas podrá mejorarse creando normas y haciéndolas cumplir. Los errores relacionados con la capacitación, deberían mejorarse con el entrenamiento o la mejor supervisión.

Como se ve, este proceso no busca culpables, si no identificar los sistemas y los procesos que se llevan a cabo y mejorarlos para que el futuro estos eventos no ocurran.

Creo que si bien ha sido mucho lo que se ha avanzado en lo que respecta al análisis de los errores médicos, es aún mucho lo que hay por aprender y reconocer. El ciclo completo sería identificar los errores médicos, medir su incidencia, analizarlos, buscar las causas, implementar mejoras para evitarlos en el futuro y finalmente ver si las mejoras implementadas llevan a disminuir su ocurrencia.

Los errores médicos

En el año 2000, Kohn y colaboradores publican el libro To Err is Human: Building a Safer Health System. En esta publicación por primera vez hace referencia de manera explícita a los errores médicos y falta de seguridad del sistema de salud en Estados Unidos. No solo describen de manera crítica la situación actual en lo que se refiere a la cantidad de errores médicos reportados y el impacto que estos ocasionan sobre la salud de los pacientes afectados, sino también las consecuencias económicas que los errores médicos ocasionan.

Un estudio realizado en New York reporta que al menos el 3.7% de los pacientes hospitalizados presentan efectos adversos relacionados con el tratamiento y otro realizado conjuntamente en Utah y Colorado los errores médicos ocurrieron en el 2.9% de los casos hospitalizados. Estos efectos adversos llevaban al fallecimiento del paciente en el 13.3% y en el 6.6% de los casos en el estudio realizado en New York y en Utah-Colorado, respectivamente. Imaginemos estos datos extrapolados a poblaciones de mayor tamaño y tendremos una idea de la problemática que representan los errores médicos.

Los errores médicos, eventos reportables y centinela

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Un concepto relacionado al de los errores médicos es del los eventos reportables serios (serious reportable events). Se trata de eventos que nunca deberían ocurrir en un hospital y que cuando ocurren terminan en la muerte o en una discapacidad severa para el paciente (se los como también como never events). El National Quality Forum (NQF) es una organización cuyo fin es mejorar la calidad de atención médica en Estados Unidos y mantiene una lista actualizada de los eventos reportables serios.  Algunos de los eventos serios reportables son:

  • Realizar una cirugía en una parte del cuerpo equivocada
  • Realizar una cirugía al paciente equivocado
  • Realizar a un paciente una cirugía equivocada
  • Dejar un cuerpo extraño en un paciente durante una cirugía
  • Muerte intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato de un paciente con clase 1 de la Asociación Americana de Anestesiología

La Joint Commission define otro concepto que es el de eventos centinela. Los eventos centinela son la ocurrencia de hechos que llevan a la muerte o discapacidad física o psíquica seria del paciente. Algo similar a lo que el NQF define como eventos que nunca deben ocurrir. Por este motivo entiende que la ocurrencia de un evento de este tipo debe llevar a la investigación formal de lo ocurrido, al análisishasta la raíz del proceso que llevó a la ocurrencia de este hecho y a modificar estos procesos para que el hecho no vuelva a ocurrir.

Considero que el primer paso para disminuir la incidencia de errores médicos es reconocer que existen, y que lamentablemente ocurren con mayor frecuencia que la que nosotros pensamos. Los errores médicos no les ocurren solamente a nuestros colegas: los podemos ocasionar cualquiera de nosotros. No es propio de nuestra cultura reconocer los errores y cuando se reconocen, lo primero que se busca es al culpable. Esta no ha demostrado ser la forma de proceder. Más adelante hablaremos de cómo prevenir los errores y cómo se ha logrado disminuir su incidencia. Ninguna de las recetas incluye la autosuficiencia o identificar culpables. Generalmente las personas no son las culpables, si  no los procesos que realizan las personas. Por esto no se trata de cambiar personas, si no de cambiar procesos.

El concepto de valor en medicina

El concepto de valor en medicina es relativamente nuevo. Fue introducido por Michael Porter en su libro Redefining Health Care, publicado en el año 2006.

¿De qué se trata el concepto de valor en medicina?

Si pensamos en cualquier otro servicio, podríamos pensar que un servicio ofrece valor si es de calidad y además puede adquirirse a un precio razonable. Es muy raro pensar la medicina en estos términos, especialmente a la hora de pensar en precio. Sin embargo, es así como Porter define al valor en medicina:

Resultados médicos / costos incurridos

En la ecuación de valor en medicina, los resultados médicos obtenidos deberían ser resultados que le importen al paciente, como por ejemplo la morbilidad esperada con una cirugía o la sobrevida al tratar una enfermedad. Podría ser también la probabilidad de secuelas con determinado tratamiento médico. Según la visión del valor en medicina, tendrá más valor aquel grupo de profesionales que ofrezca un mejor resultado a un menor costo.

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Es de destacar que costo no es facturación. Cuando hacía mención al impacto económico que genera la salud en la economía, este impacto económico se mide por facturación. Se trata de qué tanto le paga el estado o los seguros médicos a los prestadores de servicios de salud por los servicios ofrecidos a sus pacientes. Esto no es igual al costo que tiene para los prestadores de salud brindar ese servicio. Un costo es un recurso (usualmente dinero) que se destina para lograr un objetivo determinado. El principal problema que se encuentra en la medicina es que rara vez un prestador de salud sabe cuánto le cuesta brindar un servicio y lo que se termina haciendo es relacionar el costo a la facturación. Y es de destacar que facturación no es igual a costo.

Veamos un ejemplo, supongamos que por una lobectomía pulmonar, el financiador A le paga al hospital $60,000. Esto no significa que al hospital le cuesta $60,000 realizar una lobectomía. Simplemente, es lo que el seguro le paga por realizarla. Podría costarle mucho menos o mucho más. Sin conocer cuánto le cuesta, nunca podrá saber si realizando esta cirugía gana dinero, pierde o sólo le alcanza para cubrir los costos. Y sin conocer cuánto le cuesta brindar un servicio, será imposible gestionarlo de manera eficiente. El costo de la lobectomía implica la sumatoria del costo del tiempo de los cirujanos que la realizan, del costo de tiempo de quirófano, del costo de los días de internación, de los insumos utilizados, de las prestaciones realizadas durante la internación e incluso el costo del personal administrativo involucrado en la atención del paciente. Podrían considerarse también costos no médicos indirectos, como el costo para el paciente de no poder trabajar durante la internación y su convalecencia.

Integremos esto es un ejemplo: pensamos en que tratamos a un paciente con cáncer de pulmón. Podemos usar el Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS) como una medida de resultado del tratamiento. Lo ideal es que al finalizar el tratamiento por cáncer de pulmón el paciente tenga un ECOG PS de 0. Ahora al resultado obtenido le tendríamos que agregar el dato de cuánto costó obtener este resultado. Para esto habrá que disponer de un sistema de costeo detallado que nos permita saber cuánto le cuesta al hospital tratar un paciente con cáncer de pulmón y obtener un resultado de ECOG PS 0. Generará más valor en medicina aquel prestador que obtenga un mejor resultado utilizando la menor cantidad de recursos posibles, es decir, un menor costo.

¿De qué sirve conocer el valor en medicina?

Como mencionaba la semana pasada, es una tendencia en países como Estados Unidos, la retribución por resultados, lo que está íntimamente asociado al concepto de valor. Si bien el concepto de valor en medicina se puede aplicar a un profesional de manera individual, esta teoría está orientada al tratamiento de patologías de manera integral (una tendencia de los últimos años es Estados Unidos es que cada vez más médicos dejan la práctica privada para sumarse a una práctica hospitalaria). Por ejemplo, el tratamiento de la diabetes, de todas sus enfermedades asociadas, los resultados obtenidos y el costo que tiene para el equipo tratante. Aquí no hay sólo un profesional, sino varios (endocrinólogo, enfermeros, nutricionista, traumatólogo, cirujano vascular, cardiólogo, etc.) que estarán obligados a trabajar en equipo para obtener buenos resultados al mejor costo posible. ¿Por qué deberían estar motivados para obtener buenos resultados? Porque su remuneración dependerá de ello. Cuanto mejor resultado, mejor retribución; y a menor costo, mayor margen beneficio económico.

¿De qué sirve en un país como Argentina plantear la perspectiva de valor en medicina?

Probablemente no de mucho por ahora. El concepto de valor en medicina no es muy conocido, pocos centros de salud miden de manera sistemática sus resultados y menos aún conocen cuánto le cuesta brindar cada uno de los servicios prestados. Sin embargo, nuestro país no está aislado del mundo y en algún momento es probable que este tipo de modelo se utilice; el mayor incentivo estará dado el día que la retribución esté ligada a los resultados.

La retribución por resultados

Una tendencia relativamente nueva en medicina es la retribución por resultados. Esto quiere decir que al médico o institución que realiza una determinada práctica o brinda un servicio de salud, se le retribuye, al menos una parte de su pago, de acuerdo a los resultados obtenidos. La retribución por resultados marca una gran diferencia con la retribución por cantidad de pacientes tratados que es la que se utiliza con mayor frecuencia.

Fue muy grande la controversia cuando se introdujo el concepto de retribución por resultados, pero lo cierto es que de a poco fue ganando aceptación. De hecho, en Estados Unidos, se espera que en 2017, el 10% de lo que paga Medicare sea retribución por resultados.

¿Qué motivó que se implemente la retribución por resultados?

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Probablemente el creciente costo de la salud fue uno de los grandes disparadores para buscar alternativas de financiamiento y reformas en el sistema de salud. En 2014, en Estados Unidos, el gasto en salud representó el 17.5% del producto bruto interno (PBI), lo que equivale a USD 9,523 por persona (1). Este porcentaje del PBI es mayor que el de otros países desarrollados (que es más cercano al rango del 11-13%).

Con respecto al 2013, el aumento del 2014 fue del 5.3%, superando así los 3 trillones de dólares. Para el 2022 se estima que el gasto en salud representará en Estados Unidos el 19.9% del PBI (2).

Gran parte de estos fondos son destinados a los cuidados hospitalarios y servicios médicos, por lo que resulta evidente el incentivo a modificar la forma de retribución para contener los gasto.

En la actualidad, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quien administra Medicare, tiene vigentes varios programas en los que se describe la retribución por resultados en diferentes condiciones médicas (3). 

Una premisa para poder implementar la retribución por resultados es determinar qué es lo que se va a medir y luego medirlo de manera sistemática. En cirugía torácica, en el año 2015 la Society of Thoracic Surgeons (STS) publicó un artículo en el que propone 6 variables para ser consideradas al momento de evaluar la calidad de atención del paciente al que se le realiza una cirugía general torácica. Ellos son: (1) la participación de una base de datos sistemática nacional de cirugía general torácica, (2) documentación del estadío del cáncer de pulmón o de esófago previamente a la resección quirúrgica, (3) documentación del estado funcional del paciente antes de la resección quirúrgica, (4) morbilidad de la cirugía ajustada al riesgo quirúrgico, (5) estadía hospitalaria luego de una lobectomía programada por cáncer de pulmón < 14 días, (6) morbi-mortalidad ajustada por riesgo quirúrgico en esofaguectomía y resecciones pulmonares.

En mi opinión, tendría que ser positiva la retribución por resultados. Debería estimular la competencia y en definitiva redundar en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes. Pero, ¿qué deberíamos medir? Pienso que deberíamos medir variables que le interesen al paciente de manera directa. Documentar datos en la historia clínica son indicadores de adherencia a procesos y deben hacerse, pero no es directa la asociación con medidas que le importen al paciente. Similar a esto es el muestreo ganglionar mediastinal durante la cirugía pulmonar por cáncer: sabemos que hay que hacerlo y que el paciente se beneficiará con una mejor estadificación, pero es un parámetro de adherencia a un proceso, no una variable del resultado que vivencia el paciente. La morbi-mortalidad es un indicador de resultados y es el tipo de variable que a mi me interesaría conocer si fuese paciente. Otra sería cómo se maneja el dolor postoperatorio o el tiempo de convalecencia esperado.

En Argentina se está aún bastante lejos de adoptarse un modelo de retribución por resultados. El foco aún está puesto en la cantidad de pacientes, más que en los resultados; a pesar de ello, diferentes instituciones podrían tener precios diferentes por realizar un mismo procedimiento. Llevará mucho tiempo que un sistema médico tan paternalista como el nuestro adopte algunas de estas medidas que implican la medición sistemática, el hacer públicos los resultados y el que los financiadores utilicen estas medidas para retribuir, al menos en parte, los servicios brindados a sus pacientes (reconociendo además el alto nivel de integración vertical que existe entre los financiadores y prestadores de servicios de salud en Argentina).

¿Es el concepto de retribución por resultados aplicable a la cirugía torácica realizada en sus países? ¿Qué podría medirse que le importe al paciente de manera directa?

Oncología torácica y la evaluación multidisciplinaria

La evaluación multidisciplinaria en oncología torácica es un concepto del que se habla mucho, pero probablemente no se practique tanto como nos parece.

Oncología torácica
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¿Qué es la evaluación multidisciplinaria de un paciente en oncología torácica? Es la evaluación coordinada y consensuada entre varios especialistas del caso de un paciente que presenta una neoplasia torácica. Los especialistas involucrados incluyen, pero no se limitan solamente al cirujano torácico, neumonólogo, radiólogo, oncólogo, radioterapeuta, patólogo y enfermeros del equipo. Esta evaluación puede darse de manera informal o formal. La informal ocurre cuando la evaluación no es planificada y rara vez en ella participan todos los especialistas; en cambio, en la formal se genera una reunión que tiene una determinada periodicidad y duración, y en la misma se presentan de manera formal los casos a ser evaluados. Estas reuniones adquieren el nombre de comité de tumores, ateneos de oncología torácica o tumor boards en ingles. La misma Society of Thoracic Surgeons (STS) recomienda que los casos de oncología torácica sean discutidos en un comité de tumores para ofrecer el mejor y más efectivo tratamiento posible a cada paciente.

A diferencia de otros temas en oncología torácica, la evaluación multidisciplinaria en oncología torácica, no ha sido un tema del que se haya publicado mucho. El incentivo para realizar este tipo de evaluación está dado por la complejidad creciente que se ha desarrollado en la oncología torácica. Se hace cada vez más difícil estar al día con todos los métodos de estadificación, las técnicas quirúrgicas, los tratamiento adyuvantes, el cómo tratar los casos con enfermedad localmente avanzada o los tipos de radioterapia. La interacción entre los diferencies especialistas, haría que se le pueda dar una recomendación al paciente, basada en el mejor conocimiento que tiene cada uno de los especialistas en su área de trabajo. En teoría, esto debe ser beneficioso para el paciente; sin embargo, son muy escasas las publicaciones que muestran alguno de estos beneficios.

En el año 2011, Osarogiagbon publica en el Journal of Thoracic Oncology la experiencia de su grupo en la realización de tumor boards. Este grupo de Tennessee encuentra que el 37% de los pacientes presentados en tumor board, se manejó de manera diferente a la que en el tumor board se había acordado; especialmente alta fue la discordancia a la hora de sugerir biopsias o tratamientos multimodales. Llamativamente la discordancia se dio en la mayor parte de los casos por una decisión de tratamiento diferente por parte del médico de cabecera del paciente. Los pacientes que recibieron tratamiento discordante, en comparación a los que se manejaron de la misma manera que se había recomendado en el tumor board, tardaron más en recibir el tratamiento para su enfermedad, tuvieron un menor tiempo de progresión libre de enfermedad y una menor sobrevida. Si bien se trata de un estudio retrospectivo, la información presentada es muy contundente acerca de los beneficios de la multidisciplina en oncología torácica.

En otra publicación prospectiva más reciente de un grupo de Seattle, se encontró que el 46% de los pacientes presentados en un tumor board, recibieron una recomendación de manejo diferente a la que el especialista que había visto primariamente al paciente había propuesto.

En mi hospital hacemos ateneos de oncología semanalmente. Aquí participamos cirujanos, oncólogos, radiólogos, patólogos y neumonólogos. Si bien es difícil demostrar que mejoramos la sobrevida de nuestros pacientes haciendo estas reuniones, estoy convencido que de esta manera le ofrecemos a cada paciente la mejor opción diagnóstica o de tratamiento para su caso en particular. La presentación de casos es especialmente útil en aquellos pacientes con tumores localmente avanzados, en los que se plantean diferentes opciones diagnósticas y secuencias de tratamiento.

Para el futuro son varios los interrogantes, como por ejemplo ¿cómo demostrar con datos objetivos los beneficios de discutir acerca de nuestros pacientes en reuniones multidisciplinarias?, o ¿cómo se remunerarán estas prácticas a los médicos que dejen sus actividades profesionales para participar de estas reuniones?, ¿tendremos alguna obligación de realizar ateneos multidisciplinarios o será una decisión de cada grupo médico?

En mi experiencia la discusión en equipo no sólo ha sido beneficiosa para nuestros pacientes, sino también es enriquecedora para nuestro conocimiento médico, pudiendo aprender de la experiencia de nuestros colegas y haciendo mucho más fluida y eficiente la comunicación entre nosotros. Incluso el paciente que se va con una opinión consensuada por varios especialistas,  sale de la consulta con la tranquilidad de que se le está ofreciendo lo mejor para su caso. Y en la era de la medicina individualizada este tipo de conductas agregan valor.

¿Qué experiencias tienen ustedes con respecto a la multidisciplina?