Lobectomía vs. Segmentectomía en cáncer de pulmón temprano

Lobectomía vs. segmentectomía es una pregunta que aún nos seguimos haciendo los cirujanos torácicos a la hora de tratar el cáncer de pulmón en estadío temprano. La semana pasada tuve que revisar el tema con motivo de una presentación que debía dar en el Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) en favor de la segmentectomía.

Al hablar de lobectomía vs. segmentectomía, primero debemos reconocer nuestro sesgo en favor de una o la otra: cualquier argumento que presentemos lo armaremos para defender nuestra posición y esto se conoce como sesgo de confirmación. Dicho esto, pasemos a ver en qué estamos.

La lobectomía vs. segmentectomía para tratar el cáncer de pulmón temprano fue el objeto de estudio de uno de los ensayos clínicos más conocidos para los cirujanos torácicos: el Lung Cancer Study Group (LCSG); en resumen, encontró que los pacientes con segmentectomías, tenían mayor probabilidad de recurrencia locales. En este link pueden ver el video en el que exponía los detalles del LCSG. La limitaciones de este ensayo incluyen: pacientes estadificados con radiografías y sin tomografías, no había PET TC para estadificación a distancia, un tercio de los pacientes tenían resecciones atípicas y no segmentectomías y por último, se me ocurre pensar que todo lo que conocemos sobre la biología tumoral en la actualidad, se desconocía hace 30 años.

Y es este punto que quiero remarcar: es una sobresimplificación hablar de lobectomía vs. segmentectomía para el tratamiento del cáncer de pulmón temprano sin considerar los aspectos biológicos del tumor. Desde la técnica quirúrgica (no es lo mismo una segmentectomía que una cuña pulmonar), hasta la enorme variabilidad de tumores tempranos que hoy en día conocemos: un adenocarcinoma in situ no es lo mismo que un adenocarcinoma mínimamente invasivo u un adenocarcinoma con componente invasivo. ¿Importa la cantidad de componente lepídico o del invasivo para definir el pronóstico? ¿Es lo mismo un tumor de 8 mm que otro de 16 mm? Ambos son tempranos. ¿Qué hay de cuestiones como la diseminación a través de los espacios alveolares o STAS, reconocido actualmente como un factor predictor de recurrencia local? Y así podría seguir indefinidamente. Son muchas las variables a controlar para poder decir con certeza qué es lo mejor.

Una lesión en vidrio esmerilado de este tipo (flecha), debería tratarse con una resección menor
Una lesión en vidrio esmerilado de este tipo (flecha), debería tratarse con una resección menor

Por lo pronto hay dos ensayos clínicos en curso, el CALGB 140503 que tiene como end-point determinar diferencias en el período libre de enfermedad con estas dos cirugías y el ensayo japonés JCOG0802/WJOG4607L, que tiene a la sobrevida como objetivo primario. En los próximos años conoceremos sus resultados. Habrá que ver cómo se abordan todos estos aspectos que mencionaba.

Es mi opinión que la segmentectomía debe realizarse en lesiones menores a los 20 o 15 mm, cuando por imágenes hay un significativo componente en vidrio esmerilado en la misma (podría decir mayor al 50% del total), la lesión sea periférica y sin indicios clínicos de enfermedad mediastinal. Por supuesto, las resecciones menores se indican en pacientes que por función pulmonar no podrían tolerar una lobectomía y esta indicación va más allá de las características del tumor, siempre y cuando sea factible tratarlo con una resección menor.

 

Cáncer de pulmón temprano: reconociéndolo a tiempo

Reconocer el cáncer de pulmón temprano resulta cada vez más importante. No sólo por la mayor probabilidad de curación, sino también por la oportunidad de que tenemos de realizar resecciones menores en los pacientes que tienen estas lesiones, admitiendo que aún hoy las resecciones menores en el cáncer de pulmón temprano, presentan alguna controversia.

En el cáncer de pulmón temprano hay algunas características tomográficas que se correlacionan con el diagnóstico anátomo-patológico.

Una de ellas es la proporción de consolidación/tumor. Esta proporción la división entre la dimensión del componente consolidativo de un tumor y su tamaño total ¿Cuál es la importancia de esta proporción? La importancia de la proporción de consolidación/tumor está en que una proporción menor a 0.25 en tumores de menos de 2 cm de diámetro (T1a), se asocia a la presencia de un adenocarcinoma no invasivo, definido como un adenocarcinoma sin ganglios mediastinales afectados y sin invasión vascular o linfática. La proporción de consolidación/tumor ha demostrado una especificidad de 98% para diagnosticar ausencia de invasividad. Este claramente es un rasgo del cáncer de pulmón temprano.

Cáncer de pulmón temprano, sus características radiológicas

Esta proporción también se conoce como proporción de vidrio esmerilado, porque en definitiva está comparando la medida del componente consolidativo (o componente sólido), con el tamaño total del tumor (componente sólido más componente en vidrio esmerilado).

Hay otros parámetros que se utilizan, como la proporción de desaparición de la opacidad tumoral, que básicamente toma la medida del tumor en las ventanas pulmonares y mediastinales, y saca la proporción entre ellas. Se calcula como:

(1 – [diámetro máx en vent mediastinal / diámetro máx en vent pulmonar]) * 100

Cuanto más desaparece la opacidad tumoral en la ventana mediastinal, se entiende que es mayor la proporción del componente no invasivo y por lo tanto menor la probabilidad de encontrar un tumor invasivo. Aquí hay otra característica del cáncer de pulmón temprano.

Si bien en la actualidad, las imágenes no pueden predecir invasividad tumoral con un 100% de especificidad, vemos que están cerca. Un área de estudio de la radiología, llamada radiomics, se refiere a la extracción y análisis de enormes cantidades de características imagenológicas cuantitativas que reflejan características de los tumores. Con este análisis, se pueden encontrar patrones imagenológicos que orientan a un determinado diagnóstico, como por ejemplo a un patrón de adenocarcinoma micropapilar (que es un subtipo de mal pronóstico).

No faltará mucho para que las imágenes nos ofrezcan información que hoy sólo podemos obtener con un estudio anatomopatológico.

PET-TC y cirugía para cáncer de pulmón

¿Es necesario realizar un PET-TC en todos los pacientes con cáncer de pulmón?

La tomografía por emisión de positrones (PET) y su fusión con la tomografía computada (TC), se ha estado utilizado con creciente frecuencia para estadificar el cáncer de pulmón desde el año 2006. En la actualidad, yo diría que todo paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón, tiene realizado un PET-TC al momento de consultar al cirujano. La pregunta es, ¿está bien que así sea?

PET-TCEn mi opinión, con el PET-TC que se le realiza a un paciente con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón que está siendo evaluado para una cirugía pulmonar resectiva, debemos evaluar tres cosas con en el siguiente orden de importancia:

1- Presencia de focos hipermetabólicos sospechosos de enfermedad metastásica. Si los hubiese, deberíamos biospiarlos para confirmar enfermedad metastásica (M1b), lo que descartaría la posibilidad quirúrgica.

2- La presencia de ganglios hipermetabólicos en el mediastino que deban ser biospsiados. Cualquier ganglio N2 debe biopsiarse por mediastinoscopía o EBUS; pero debemos recordar que la presencia de ganglios N1 es un factor predictivo de enfermedad N2 oculta y por lo tanto también debería realizarse también una mediastinoscopía a un paciente con ganglios N1 positivos.

3- Por último, evaluar el metabolismo de la lesión primaria considerada o confirmada como cáncer de pulmón. Esto es lo menos importante de todo, a pesar que muchas veces es lo primero que miramos.

Cabe hacer algunas aclaraciones, que están muy bien descriptas en las guías del ACCP de manejo del cáncer de pulmón: (1) las opacidades pulmonares en vidrio esmerilado puro por lo general no son hipermetabólicas y no requerirían la realización de un PET-TC; (2) lo mismo ocurre con las lesiones sólidas de menos de 2 cm, es decir aquellos tumores que clínicamente son un T1a que tampoco requerirían la realización de un PET-TC.

Esto es porque las lesiones de estas características tienen muy bajo potencial metastásico, especialmente en ausencia de otros hallazgos tomográficos o ausencia de síntomas. Recordemos que lo que buscamos con el PET-TC es evaluar la presencia de metástasis, no necesariamente evaluar el metabolismo del nódulo pulmonar. Dicho esto, es muy común que pacientes con nódulos de 2 cm o menos de diámetro realicen un PET-TC de todas formas. En mi opinión, la medida de corte para indicar o no el PET-TC, debería estar más cerca de 1 cm y no en los 2 cm.

Un ensayo clínico muy significativo publicado con respecto al uso del PET-TC como modalidad de estadificación prequirúrgica del cáncer de pulmón, fue el publicado en el año 2009 en el NEJM. En este ensayo se reclutaron pacientes con cáncer de pulmón de manera prospectiva para realizar estadificación sin el uso de PET-TC o con el uso de PET-TC. El objetivo era demostrar si con el uso del PET-TC se disminuía la realización de toracotomías futiles o innecesarias. Los autores definieron toracotomías futiles como aquellas en la que se encontró enfermedad N2 o N3 de manera intraoperatoria, en las que el nódulo fue benigno o aquel paciente que presentó una recaída o falleció por cáncer de pulmón dentro del año de haber sido reclutado en el estudio. El resultado fue que el uso del PET-TC disminuía la realización de toracotomías futiles, pero no se afectaba la mortalidad.

Otro estudio más antiguo (2004) del JCO, no había podido demostrar que con el uso del PET-TC se evitaban toracotomías futiles en pacientes estadificados como estadíos clínicos I o II, pero si reportó una significativa cantidad de pacientes que aumentaron el estadío de su enfermedad (upstaging) por los hallazgos del PET-TC; en el 13% de los pacientes se alteró el plan de tratamiento como consecuencia de los hallazgos del PET-TC.

Entonces, ¿todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar requieren un PET-TC?

En base a estos resultados, es probable que casi todos los pacientes en evaluación para cirugía pulmonar si lo requieran. Podrían evitarse  cirugías innecesarias y en una cantidad no menor de pacientes se alteraría el manejo preoperatorio. Un ejemplo de esto es aquel paciente que tiene un nódulo de 1.5 cm periférico sin ganglios adenomegálicos por TC, que en el PET-TC aparece con un ganglio N1 hipermetabólico. Aquí correspondería hacer una mediastinoscopía para descartar enfermedad N2 oculta.

Cabe aclarar que el PET-TC no está disponible en todos lados y en otros casos los financiadores se niegan a pagarlo si no hay certeza de que el nódulo es maligno. La disponibilidad se suplirá con una completa estadificación tradicional con TC y centellograma, a pesar de no ser lo ideal. En el caso de la falta de certeza histológica, se podría argumentar que con un score de probabilidad de malignidad lo suficientemente alto (>30 o 40%), el PET debería hacerse de todas maneras.

El uso del PET-TC está muy incorporado en nuestra práctica médica y lejos de disminuir sus indicaciones, es probable que cada vez se utilice más. Por esto es bueno cada tanto estudiar cuál es la evidencia y preguntarnos si estamos haciendo lo correcto, o nos estamos dejando llevar por las costumbres de nuestros colegas.

 

 

Nódulo pulmonar subsólido, ¿qué hacer?

El hallazgo de un nódulo pulmonar subsólido es un motivo de consulta muy frecuente en la actualidad para los cirujanos torácicos. Como ya hemos mencionado, la consulta de pacientes a las que se les ha encontrado un nódulo pulmonar en una TC realizada por cualquier otro motivo es cada vez mayor.  Son varias las guías que se han publicado acerca de qué hacer con estos nódulos descubiertos de manera incidental. Un subgrupo particular de pacientes con nódulos pulmonares es el de los pacientes a los que se les encuentra un nódulo pulmonar subsólido. Además, la publicación conjunta de la IASLC/ATS/ERS sobre la clasificación histológica de los adenocarcinomas de pulmón ha despertado un gran interés en cómo se presentan estas lesiones imagenológicamente, especialmente las nuevas categorías descriptas como la hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y el adenocarcinoma in situ (AIS), consideradas lesiones premalignas; y el adenocarcinoma mínimamente invasivo (MIA), considerado una lesión maligna. Estas lesiones premalignas -la AAH y el AIS- son las que particularmente fueron relacionadas con los nódulos pulmonares subsólidos hallados en las tomografías computadas.

Nódulo pulmonar subsólido
Nódulo pulmonar subsólido

Son varios los trabajos publicados sobre el seguimiento de estos pacientes, y la correlación entre imágenes y hallazgos patológicos. También existen guías sobre el manejo de estos pacientes. Una de estas guías son las publicadas por la Sociedad Fleischner. Esta es una sociedad multidisciplinaria dedicada a la imagenología de las patologías del tórax, que ha publicado muchos trabajos, incluyendo guías sobre el manejo de los nódulos pulmonares sólidos y pequeños y más recientemente una guía acerca del manejo del nódulo pulmonar subsólido.

Según estas guías, el nódulo pulmonar subsólido incluye a dos tipos de nódulos pulmonares: el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro y el nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido. Repasemos las recomendaciones:

  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de menos de 5 mm: este tipo de nódulos no requerirían control. Se reconoce que algunas de estas lesiones representan AAH, pero lo cierto es que no se sabe con qué frecuencia esto ocurre e incluso que tanto tiempo pueda llevar transformarse a un AAH en un adenocarcinoma.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado puro de más de 5 mm: la recomendación en este tipo de nódulos es el control con TC a los 3 meses y de encontrarse estable, repetir los controles una vez por año por tres años. La TC a los 3 meses se hace debido a que varios de estos nódulos podrían desaparecer a los 3 meses. Los que persisten podrían ser focos de AAH, AIS o MIA, por lo que se recomienda el control al año. A mi parecer, y especialmente si el nódulo mide más de 15 mm o 20 mm, me parece mucho tiempo controlarlo al año y pensaría en hacer un control tomográfico a los 6 meses para descartar un aumento de tamaño.
  • Nódulo pulmonar en vidrio esmerilado parcialmente sólido: este tipo de lesión es la que más probablemente sea una lesión maligna. Sin embargo, y como ya habíamos escrito hace varias semanas, muchas de estas lesiones serán nódulos inflamatorios y transitorios, por lo que antes de resecarlos se deberían controlar a los 3 meses con una nueva TC. Si la lesión no desaparece, debería controlarse al año cuando el componente sólido es menor a los 5 mm o biopsiarse y eventualmente resecarse en el caso que el componente sólido sea mayor a los 5 mm.

En resumen, un nódulo en vidrio esmerilado puro puede representar un foco de AAH cuando mide menos de 5 mm o de AAH, AIS o MIA cuando mide más de 5 mm. Debido a que no parece ser categórica la progresión de AAH a adenocarcinoma invasivo y si lo fuese, la transformación sería muy lenta, se recomienda sólo el control en el caso de que el nódulo mida más de 5 mm (a los 3 meses y luego anualmente). En cambio, un nódulo en vidrio esmerilado parcialmente sólido sí pueden representar un adenocarcinoma invasivo. Por esto, su biopsia o resección están recomendadas, especialmente cuando el componente sólido mide más de 5 mm y se trata de un nódulo persistente (aquel que permanece sin cambios luego de un control tomográfico a los 3 meses).

¿Cómo proceden ustedes antes el hallazgo de este tipo de nódulos? ¿Reflejan estas guías su práctica?

Nódulo pulmonar parcialmente sólido, ¿todos se deben operar?

Con el uso de la tomografía computada como método de screening del cáncer de pulmón, el nódulo pulmonar se ha convertido en un hallazgo muy frecuente. Con esto ha surgido un nuevo desafío: seleccionar a los pacientes que tienen un nódulo pulmonar con probabilidades altas de malignidad y operarlos, en un intento de curar más pacientes con diagnóstico temprano de cáncer pulmonar.

Sin embargo, los nódulos pulmonares no son todos iguales. Un nódulo pulmonar puede ser un nódulo sólido, puede ser un nódulo pulmonar con componente vidrio esmerilado puro (los Ground Glass Opacity o GGO), o el nódulo pulmonar puede tener tanto componente sólido como vidrio esmerilado, lo que se conoce como nódulo pulmonar parcialmente sólido.

Nódulo pulmonarSin considerar al nódulo sólido, que probablemente sea el hallazgo más frecuente, el nódulo parcialmente sólido representa todo el desafío diagnóstico. La pregunta es, ¿qué probabilidad de malignidad tiene un nódulo parcialmente sólido?

Hay reportes que indican que la probabilidad de malignidad del nódulo parcialmente sólido es la más alta de todos los nódulos, mayor que en el nódulo en vidrio esmerilado puro y en el nódulo pulmonar sólido. ¿Esto significa que hay que resecar a todos aquellos nódulos parcialmente sólidos?

La respuesta es no. Hay varios factores a tener en cuenta antes de indicar un test diagnóstico invasivo o una cirugía. Hay una cantidad no menor de nódulos parcialmente sólidos que miden entre 5 y 15 mm de diámetro que son transitorios, es decir que cuando se controlan a los 3 meses con una nueva TC han desaparecido o disminuido significativamente su tamaño. Un estudio publicado en la revista Radiology hace unos años, buscó identificar cuáles son las características de aquellos nódulos parcialmente sólidos que son transitorios. Factores tales como la edad temprana de presentación, la detección durante una TC de vigilancia, eosinofilia en sangre concomitante al hallazgo del nódulo, multiplicidad de lesiones, tamaño de la porción sólida y bordes definidos, fueron factores predictores de nódulo pulmonar parcialmente sólido transitorio. ¿Por qué esto es importante?

La importancia de estos factores radica en tener mayor cantidad de información para brindarle al paciente datos objetivos. Es muy común ver pacientes con estos hallazgos que son derivados para operar directamente, sin haber tenido una discusión sobre cuáles son los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento o seguimiento, ni si la probabilidad de que el nódulo sea benigno o malignos es alta o baja. Otro elemento importante es el siguiente: noten que sólo algunos de estos factores pronósticos son puramente radiológicos: tamaño, bordes y multiplicidad de lesiones; los otros no lo son como la edad o los hallazgos de laboratorio. Esto es una muestra más de que no debemos solamente ver un nódulo pulmonar, por el contrario, se deben incorporar otros datos del paciente en nuestra evaluación, incluso y tal vez lo más importante los deseos del paciente y su participación en la decisión de tratamiento.

Me parece importante discutir una vez más sobre este tema, especialmente con la nueva tendencia de screening de cáncer de pulmón que existe hace unos años y deja ver este tipo de lesiones con una frecuencia a la que por lo menos yo no estaba acostumbrado.

Vigilancia del cáncer de pulmón, ¿cuánto se irradian nuestros pacientes?

Hace algunas semanas surgió en nuestro ateneo multidisciplinario la pregunta de cuánta radiación se le administra a los pacientes durante la vigilancia del cáncer de pulmón y me pareció importante ver este tema. La vigilancia del cáncer de pulmón una vez tratado se hace con la obtención de imágenes, generalmente TC. Es variable la frecuencia con la cual se indica la vigilancia; en nuestra práctica indicamos una TC de tórax de vigilancia cada 3 meses luego de la resección de un cáncer de pulmón durante el primer año y luego espaciamos estos controles. Las recomendaciones varían según las Sociedades Científicas, pero hay acuerdo general en la obtención de imágenes (algunos dicen sólo radiografía de tórax) en períodos de cada 3 a 6 meses.

En un tomógrafo existe una fuente de rayos X que gira alrededor del paciente y emite rayos X en forma laminar y de abanico que son captados por un detector de rayos X que se ubica del lado opuesto a la fuente. Estas láminas de rayos son las que le dan el espesor al corte y van de 1 a 20 mm. Los rayos X forman parte de las radiaciones ionizantes, que se llama así porque es una energía capaz de desplazar electrones de los átomos y crear así iones. En el cuerpo humano lo más común es la creación de radicales de hidróxido por la interacción de los rayos X con el agua corporal y estos radicales son los que pueden dañar el ADN celular (también la radiación ionizante pueda ionizar al ADN mismo).

¿Cuánta radiación podemos tolerar sin inducir enfermedades? Lamentablemente esta no es una pregunta de fácil respuesta. La radiación absorbida por un tejido se mide en cantidad de energía por unidad de peso, en este caso Joules/kg. Esta relación de 1 J en 1 kg de tejido se llama Gray (Gy). Sin embargo, en el caso de la TC se utiliza la dosis de radiación equivalente que se mide en Sieverts (Sv). La dosis en Sv es la dosis en Gy multiplicada por un factor de ponderación de la radiación, que tiene que ver con qué tipo de fuente es la que origina la radiación ionizante y con cuánta radiación absorbe el tejido en cuestión. En el caso de la TC este factor es igual a 1, por lo que 1 Sv = 1 Gy.

Gran parte del conocimiento sobre la inducción de cáncer por radiación en los seres humanos proviene de las observaciones poblacionales hechas en Japón en los sobrevivientes de las bombas atómicas de 1945. El National Research Council (NRC) prepara un reporte llamado Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) en el que considera que una dosis de 100 mSv aumenta el riesgo atribuible a la radiación de padecer un cáncer en un 1%.

Veamos esto en la práctica: en el personal de salud se busca no exceder los 50 mSv por año. Una radiografía de tórax entrega 0.1 mSv, mientras que una TC entrega unos 10 mSv y un PET-TC 25 mSv. Verán que la diferencia es notoria. Stiles y cols. realizaron un estudio en el que mostraron cuánta radiación recibieron 94 pacientes con cáncer de pulmón resecado durante el primer año prequirúrgico y 2 años post cirugía. La vigilancia del cáncer de pulmón consistió en TC a los 6, 12 y 24 meses postoperatorios y a algunos de los pacientes se les realizó PET-TC cada 6 meses por dos años luego de la resección. Un promedio de casi 21 estudios radiológicos fueron realizados por cada paciente y la dosis media estimada recibida por persona fue de 84 mSv durante los 3 años. La mayor parte de esta dosis (34 mSv) fue recibida previa al tratamiento quirúrgico y no durante la vigilancia. Si bien la radiografía de tórax fue el estudio por imágenes más común, casi el 60% de la radiación entregada se atribuyó al PET y un casi 32% a la TC. Se debe tener en cuenta que casi la mitad de los pacientes fue vigilado con PET-TC.

No parece que durante la vigilancia del cáncer de pulmón se vaya a exceder de manera significativa la radiación recomendada para el personal de salud en pacientes con cáncer de pulmón resecado, a menos que se vaya a utilizar el PET-TC. Sin embargo, y ante la falta de guías basadas en la evidencia de cómo vigilar a este tipo de pacientes, parece conveniente que la decisión acerca de la frecuencia y modalidad de la vigilancia oncológica, sea tomada en el contexto de un equipo multidisciplinario en cáncer de pulmón, teniendo en cuenta la modalidad a utilizar, el tipo de paciente, su estado clínico y la biología del tumor.

Screening y cáncer de pulmón, ¿quién debe pagarlo?

Hace varios meses tuvimos un post sobre el screening en cáncer de pulmón. En el mismo hacíamos referencia a los hallazgos del National Lung Screening Trial (NLST). Hace unas pocas semanas, y Douglas Wood y Ella Kezerooni fueron la voz de la Society of Thoracic Surgeon (STS) y publicaron en el Wall Street Journal una artículo en el que dan varias razones por las cuales Medicare debe pagar por el screening. Medicare es en Estados Unidos el seguro médico que cubre a las personas mayores de 65 años y tiene una enorme partida de fondos en el presupuesto nacional.

No estamos acá para decir si Medicare debe o no debe pagar por este test; como ya dijimos son muchas las cosas a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión como esta, más allá de la categórica evidencia presentada en el NLST. Lo que me gustaría destacar es la participación en un asunto de salud pública nacional de una sociedad científica. Este es el poder de influencia que tiene una sociedad científica y participa en este tipo de asuntos. Acá va más allá de lo que cada profesional piense o considere, es el la postura de una sociedad científica ante la sociedad, diciendo que como médicos que tratan el cáncer de pulmón, creen que el screening debe ser pagada por Medicare.

Les recomiendo leer la publicación porque es realmente interesante.

Screening en cáncer de pulmón

La historia del screening en cáncer de pulmón tuvo un rotundo cambio cuando en agosto del 2011 se publicó en el New England Journal of Medicine un trial realizado por el National Lung Screening Trial (NLST) en donde se demostró que el uso de tomografía computada de baja dosis (TCBD) disminuía la mortalidad por cáncer de pulmón cuando se comparaba con la radiografía de tórax simple en pacientes de alto riesgo de padecer cáncer pulmonar (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873)11 copia
Cuando por primera vez leí este artículo, pensé que prontamente veríamos la utilización masiva de TCBD para buscar cánceres de pulmón, pero esto no ha sido así. El NLST fue el primer trial en demostrar un beneficio en sobrevida con la utilización de la TC. Estudios previo habían fallado en detectar alguna diferencia.
El fundamento de la utilización de TCBD radica en que se supone que haciendo screening en pacientes de alto riesgo, se encontrarán nódulos más pequeños o tumores más tempranos, que podrán ser tratados quirúrgicamente y ofrecerle de esta manera al paciente la mejor posibilidad de curación.
Ahora, ¿porqué si parece que existen los beneficios de realizar screening, éste no se realiza de manera regular? Aquí ya entran a jugar lo que son opiniones personales y a mi parecer lo que aún no ha ocurrido es que se desarrollen guías de tratamiento que fundamenten esta conducta. Todos los esfuerzos quedan aún en acciones aisladas, pero no en un programa formal de screening de cáncer pulmonar. No creo que el screening para cáncer pulmonar deba hacerse de forma aislada, sino más bien en el contexto de un programa formal que contemple qué hacer con el paciente al que se le encuentren nódulos. El 39% de los pacientes enrolados en el NLST tuvo al menos un test positivo (esto es una TC que muestra un nódulo de al menos 4 mm de diámetro); por lo tanto, antes de iniciar un programa de screening se debe tener en claro qué se va a hacer con todos estos nódulos que se encontrarán, teniendo en cuenta que más del 90% serán benignos. Un nódulo descubierto llevará a realizar más TC e incluso punciones, broncofibroscopías y cirugías resectivas pulmonares. Todos estos tests y cirugías tienen además efectos adversos. Otro factor a tener en cuenta es la ansiedad que genera en un paciente el haber encontrado un nódulo pulmonar que debe controlarse.
Todos estos factores hacen que no sea de tan fácil implementación un programa formal de screening de cáncer de pulmón. Un tema no menor es quién financia este tipo de programas. Habría que ir un paso más allá y demostrar que el costo del diagnosticar tumores tempranos y tratarlos, es costo efectivo con respecto a tratar tumores tardíos. Por eso, son varias las preguntas que están aún abiertas a la hora de recomendar screening y por ahora lo seguiremos viendo como esfuerzos aislados más que como un programa formalmente establecido.
¿Qué pacientes fueron incluidos en el NLST? Se incluyeron pacientes de entre 55 y 74 años de edad que habían fumado al menos 30 paquetes-año (se calcula multiplicando el número de paquetes de cigarrillos diarios por la cantidad de años que fumó) y si eran fumadores previos, que hubiesen dejado en los últimos 15 años. Estos criterios brindan un buen punto de partida. ¿Cuál es su práctica actual con respecto al screening del cáncer de pulmón?