¿Cuál es la eficacia de la mediastinoscopía?

La publicación de Little del año 2005 dejó de manifiesto qué tipo de tratamiento recibían en Estados Unidos los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Un llamativo dato de este estudio fue que de las mediastinoscopías que habían sido realizadas (al 27% de 40,000 pacientes), sólo en el 47% de los casos se encontraba tejido ganglionar. Si, se realizaron 10,000 mediastinoscopías, pero se encontraron ganglios linfáticos en sólo unas 5,000. En el resto… nada. Y este fue uno de los tantos asombrosos resultados encontrados. Mediastinoscopía
En parte estos hallazgos y por otro lado el escaso entramiento que existe entre los cirujanos torácicos para realizar mediastinoscopías, ha valido que en los últimos años la mediastinoscopía haya sido comparada con otras técnicas de estadificación mini-invasivas como ser el EBUS-TBNA y el EUS-TNA. Y Como era de esperar, muchos de estas técnicas, demuestran ser mejores, más eficaces y más seguras que la mediastinoscopía. Y los que hacemos mediastinoscopías sabemos que esto no es así.
Se ha reportado que EBUS-TBNA tiene una sensibilidad de hasta el 95% para descartar metástasis mediastinales. Imaginense comparar estos resultados con un 50% de mediastinoscopías que ni siquiera biospian ganglio alguno. Sin embargo, estos resultados que se reportan a favor EBUS-TBNA son los que se obtienen en grandes centros con profesionales dedicados y muy entrenados en este procedimiento. Quiero decir, si cualquier endoscopista que nunca hizo EBUS piensa que va a tener una sensibilidad del 95%, está equivocado. Y lo mismo pasa con la mediastinsocopía. Por esto, a la hora de comparar se debe hacerlo teniendo en cuenta capacidades similares.
Que en una mediastinoscopía no se encuentren ganglios es casi inadmisible. En nuestra experiencia jamás ha ocurrido que no encontremos ganglios y nuestra sensibilidad es del 90% para descartar enfermedad neoplásica ganglionar mediastinal. La mediastinoscopía no sólo es segura, si no que es una cirugía ambulatoria que realizada por cirujanos entrenados tiene una muy alta sensibilidad. Estos son los valores a tener en cuenta a la hora de comparar la mediastinoscopía con otros métodos mini-invasivos y definir estándares de tratamiento.

Cáncer de pulmón: ¿cuándo está indicada la mediastinoscopía?

Con los avances en la estadificación de cáncer de pulmón, la mediastinoscopía se utiliza cada vez menos. No quiero decir que esto esté bien, dado que en realidad ninguno de estos nuevos métodos de estadificación del cáncer pulmonar la ha reemplazado: definitivamente no la reemplaza ningún método no invasivo en los cuales no se obtiene histología, ni tampoco lo ha hecho ninguno de los métodos mini invasivos endoscópicos –EBUS o EUS- (a pesar de lo mucho que se ha escrito). Sin embargo, la mayor utilización del PET y EBUS, ha hecho que se seleccionen mejora los pacientes a los que se les realiza la mediastinoscopía y a mi parecer este es el motivo por el que se realiza menos. En el número de septiembre del JTO, el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) han investigado factores predictores de enfermedad mediastinal en el cáncer pulmonar: (http://journals.lww.com/jto/Abstract/2013/09000/A_Prediction_Model_for_Pathologic_N2_Disease_in.12.aspx).

cáncer de pulmónLuego de revisar casi mil pacientes con cáncer pulmonar y utilizando un complejo modelo estadístico, buscaron determinar cuales son aquellas características en el PET, que predicen la presencia de enfermedad N2. Si bien en el análisis univariado encontraron que mayor tamaño tumoral, mayor SUV, ganglios positivos en TC y presencia de N1 en el PET eran factores pronósticos de afectación mediastinal, en el análisis multivariado, solo la presencia de ganglios N1 positivos en el PET fue un factor pronóstico significativo.

Este tipo de trabajos otorgan fundamento al uso selectivo de la mediastinoscopía y además ofrecen datos concretos acerca de a qué pacientes deberíamos realizársela. Intuitivamente pensaríamos que un paciente que es N1, tiene mayores chances de tener enfermedad N2, pero este estudio ofrece un fundamento a esta intuición. Adaptar el método de estadificación mediastinal a los hallazgos de la estadificación no invasiva debería ser la regla, pero lo cierto es que no muchos estudios que se hayan dedicado a investigar a qué pacientes debemos realizársela. La correcta selección de pacientes nos llevará a no realizar intervenciones innecesarias, que aunque tengan bajo riesgo, algún riesgo tienen, a acortar tiempos de diagnóstico y tratamiento y eventualmente a reducir costos en el tratamiento del paciente con cáncer pulmonar.

Creo que el estudio del MSKCC aporta datos de mucho valor para desarrollar este tipo de estrategias diagnósticas. ¿Ustedes cómo seleccionan a que pacientes realizarles una mediastinoscopía?

¿Llegó el fin de la mediastinoscopía?

En el último numero de Thoracic Surgery News, publicado por el AATS, una nota se dedica a tratar el tema mediastinoscopía vs. EBUS-TBNA. Es en base a un estudio presentado en el último congreso del AATS, realizado en el Toronto General Hospital en el cual EBUS-TBNA se encontró igual de eficaz que la mediastinoscopía para estadificar al cáncer de pulmón. El estudio consistió en realizarle a 153 pacientes EBUS-TBNA seguido de mediastinoscopía como parte de la estadificación del cáncer de pulmón. Encontraron una sensibilidad del 81%, un valor predictivo negativo de 91% y una certeza diagnostica de 93% para EBUS-TBNA y una sensibilidad de 79%, valor predictivo negativo de 90% y certeza diagnostica del 93% para la mediastinoscopía. La especificidad y el valor predictivo positivo fueron del 100% para ambos métodos.

EBUS-TBNA se ha convertido en una parte esencial en el algoritmo diagnóstico mini-invasivo del mediastino. La mediastinoscopía se esta realizando cada vez con menos frecuencia, a mi entender, en base a dos razones: la primera es la utilización del PET-TC; a los pacientes con nódulos pequeños y periféricos y un mediastino negativo en el PET no se les realiza de manera habitual mediastinoscopía. La segunda razón tiene que ver con que muchos de estos pacientes con cáncer pulmonar son diagnosticados con enfermedad mediastinal durante la realización de EBUS-TBNA y no se les realiza mediastinoscopía debido a que el VPP de EBUS-TBNA (como lo demuestra también este estudio que comentamos) es del 100%.

Como resultados tenemos que la mediastinoscopía se deja para aquellos pacientes con altas sospechas de metástasis mediastinales y un EBUS-TBNA negativo. Nosotros hemos publicado acerca de esto en el ATS.

Yo trato de no pensar en términos de que el EBUS-TBNA esta reemplazando a la mediastinoscopía, sino mas bien pensarlos como métodos complementarios, el uno con el otro. EBUS-TBNA y la mediastinoscopía puede complementarse en situaciones como cuando se necesita re-estadificar el mediastino en un paciente con enfermedad N2 al que se le realizo tratamiento de inducción. EBUS-TBNA puede utilizarse en la fase inicial y la mediastinoscopía para re-estadificar, evitando la necesidad de realizar una re-mediastinoscopía. Otra diferencia esta en que las estaciones linfáticas hiliares representan un lugar al que la mediastinoscopía no llega, mientras que EBUS-TBNA puede llegar. Aunque no hace ninguna diferencia actual en el tratamiento inicial del cáncer de pulmón saber si hay o no metástasis en los ganglios hiliares (N1), puede haber situaciones en las que sea de utilidad conocer si estos ganglios están o no afectados.

Además, el uso de EBUS-TBNA puede complementarse con el uso de la Ultrasonografía endoscópica utilizada a través de la vía digestiva o EUS-FNA. El uso de EUS-FNA incluso agrega estaciones ganglionares a la estadificación del mediastino que ni la mediastinoscopía ni EBUS-TBNA puede llegar, como las estaciones #8 y #9. También llega a la poción más posterior del paquete ganglionar subcarinal o estación #7.

Creo que la mediastinoscopía es aun el gold standard de la estadifición invasiva del mediastino en el paciente con cáncer pulmonar, pero tendremos que acostumbrarnos a leer cada vez con mayor frecuencia reportes como estos que favorecen a EBUS-TBNA sobre la mediastinoscopía, basados en una mayor sensibilidad y menos complicaciones. Para nosotros, los cirujanos torácicos, lo más importante esta en conocer que estas técnicas pueden complementarse una con otra, conocer las limitaciones y puntos débiles de cada una de ellas y adecuar la mejor estrategia diagnostica para cada paciente de acuerdo a sus necesidades.

Sebastian

Mediastinoscopy near the end

In the current edition of the Thoracic Surgery News, published by the AATS, a note addresses the issue of mediastinoscopy vs. EBUS-TBNA. It’s a study presented at the last AATS meeting, done at the Toronto General Hospital in which EBUS-TBNA was found equally effective as mediastinoscopy when staging lung cancer. They enrolled 153 patients and performed EBUS-TBNA followed by mediastinoscopy in every patient and found EBUS-TBNA having 81% sensitivity, 91% negative predictive value and 93% diagnostic, and mediastinoscopy having 79% sensitivity, 90% negative predictive value, and 93% accuracy. Specificity and positive predictive was 100% for both methods.

EBUS-TBNA has become an essential part of the minimally invasive staging of the mediastinum. Mediastinoscopy has been done less frequently in patients with lung cancer for two reasons: the first one is the increased use of PET-CT; patients with small peripheral pulmonary nodules and negative mediastinum in PET-CT do not go routinely through mediastinoscopy. The second reason is that many other patients are diagnosed with mediastinal disease during EBUS-TBNA; these patients do not need mediastinoscopy because as shown by this study the EBUS-TBNA’s PPV is 100%. As a result, mediastinoscopy is left for those patients with suspicion of mediastinal disease in CT or PET-CT and a negative EBUS-TBNA. We have published about EBUS-TBNA vs. mediastinoscopy in the ATS.

I don’t think in terms of EBUS-TBNA replacing mediastinoscopy, but rather consider these two as complementary. EBUS-TBNA and mediastinoscopy complement each other in some situations as in the restaging of the mediastinum in patients with N2 disease that undergo neoadjuvant therapy. EBUS-TBNA can be use initially to stage the mediastinum and after neoadjuvant therapy mediastinoscopy used for restaging. Hiliar lymph node stations represent a spot which mediastinoscopy does not reach, but EBUS-TBNA can. Even though, it does not make a difference in treatment approach, in certain cases might be useful to know about these nodes.

Finally, Endoscopic Ultrasound with Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) can add lymph node stations to the staging done by mediastinoscopy or EBUS-TBNA. Despite the infrequent involvement of stations #8 and #9 in lung cancer, EUS-FNA can sample these stations through the esophagus and also access the most posterior part of the subcarinal nodes.

I consider mediastinoscopy is still the gold standard in the invasive staging of the mediastinum, but we should get use to read reports favouring EBUS-TBNA and EUS-FNA to mediastinoscopy, based on better sensitivity and less complications. For us, as thoracic surgeons, the most important thing is to know how these techniques can complement each other, which ones are their limitations and flaws and based in this knowledge, tailor the best diagnostic strategy for every single patient.

Sebastian

Treating the N2 disease patient: more uncertainties than real facts

Many times we faced the decision about what to do with an N2 patient that has gone through chemo-radiation therapy. Despite many publications in favor and against it, it’s not clear what lung resection surgery adds in terms of survival to this group of patients. To complicate more things, there is not an ideal test to distinguish those patients with residual N2 disease from those that had a complete response. For what I learnt and heard in different meetings there are two different positions regarding how to proceed: one is to do whatever it takes in terms of invasive restaging to make sure that there is not residual disease in the mediastium. The other is to consider the response by images and go ahead and resect those patients with acceptable response. What is an acceptable response is very subjective sometimes. I usually stick to this later option. Re-mediastinoscopy is not usual in my practice and we rely in what CT and/or PET-CT shows. We discuss these cases in a multidisciplinary meeting among thoracic surgeons, clinical oncologists, pulmonologists and radiologists. If the conclusion is that there has been a response to induction treatment we offer the patient to do the lung resection and dissect the mediastinum. But, what about if a pneumonectomy is needed? There is some evidence in the trial that Albain and cols. presented in ASCO 2005 that pneumonectomy is associated with worse survival due to high mortality of pneumonectomy after chemoradiation therapy. This doesn’t mean it shouldn’t be done, but we need to be very careful about these results and be very honest with our patients about what can be expected.

N2 disease patients are a very heterogeneous group of people and every patient should be considered individually. Of outmost importance is the expertise of a group of doctors dedicated to the care of this disease and tailor a treatment made for each individual patient.

What is your approach to these patients?

Sebastian