Enseñanzas de la pandemia

El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró pandemia a la enfermedad por COVID-19. Pocos imaginaron en ese momento cómo nuestras vidas iban a cambiar en las siguientes semanas. Días más tarde, se declaró en Argentina el Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio (ASPO) a partir del 20 de marzo de 2020, mediante el Decreto de Necesidad y Urgencia 297/2020. A partir de estos eventos, nuestras organizaciones de salud han sufrido un acelerado proceso de adaptación para atender a pacientes afectados por el COVID-19, pero sobre todas las cosas para sobrevivir. Es por esto que me pareció oportuno dejar algunas de las enseñanzas que me está dejando la pandemia del COVID-19. 

1- Los cambios han ocurrido de manera tan acelerada que lo que pensamos correcto un día, puede no ser lo correcto días más tarde. En situaciones como la actual, donde la realidad va cambiando día a día, es también necesario actualizar nuestras ideas día a día. Puede ser muy deletéreo para nuestras organizaciones mantener una postura rígida con respecto a una idea, cuando los hechos nos muestran que la realidad ha cambiado. 

2- La importancia de la visión. Podría parecer poco terrenal hablar de la visión de nuestras organizaciones en momentos de pandemia, pero es justamente una clara visión lo que debe guiar la toma de decisiones en estos momentos. ¿Qué elementos son importantes y cuáles podemos diferir? 

3- Hacer más que explicar. En épocas como esta es imperioso ejecutar las ideas. Las explicaciones son importantes y necesarias, pero concretarlas en hechos hace la diferencia. En su libro Jugarse la Piel, Nassim Taleb dice algo así: “la maldición de la modernidad es que estamos rodeados de personas que son mejores explicando que haciendo”. Comparto esta idea en su totalidad. 

4- Datos y más datos. La incertidumbre se trata con datos. A medida que pasan los días, tenemos más datos, propios y de terceros de cómo se desarrolla la pandemia. Debemos procurar que cada decisión que vayamos a tomar esté fundamentada en datos y no en impresiones, sensaciones o miedos. Los datos objetivos son el mejor antídoto contra nuestros sesgos.

5- Desafiar las ideas arraigadas. Días antes de iniciado el ASPO me preguntaba cómo haríamos si la administración del hospital no pudiese asistir a su lugar de trabajo. Eso que sólo fue una idea, pronto se acercaría a la realidad que vivimos. Muchas actividades pasaron a ser remotas y otras no hizo falta hacerlas más porque no eran necesarias. Lamentablemente, tenemos que pasar por una pandemia para ponernos creativos y rediseñar nuestra forma de trabajar.

7- Nuestros equipos de trabajo son lo más importante. Nuestras organizaciones se mantienen por su gente, su trabajo, su esfuerzo y compromiso. Debemos pensar qué impacto tendrán nuestras decisiones en nuestros equipos. Es bueno que las decisiones más difíciles y de mayor impacto para nuestros equipos, estén acompañadas de un porqué que esté validado en datos objetivos. 

Liderar una organización en estos momentos es un desafío que nunca hubiera imaginado. La complejidad de la situación actual no tiene precedentes. Nos encontramos en los comienzos, aún nos queda mucho por recorrer. Espero aprender positivamente de esta inédita situación y que el final del camino nos encuentre, a todos, fortalecidos y con salud.

Cuando ir al hospital no puede esperar

COVID la pandemia

La pandemia del COVID-19 está ocasionando una enorme disrupción en nuestras vidas. Nuestro trabajo, costumbres, prioridades y forma de comportarnos se han visto notablemente alteradas en unas pocas semanas. A veces pareciese que el mundo se ha detenido y sólo transcurre alrededor del nuevo coronavirus tipificado a fines del año pasado. Y si vemos la concurrencia a los hospitales por consultas no relacionadas al coronavirus, ciertamente pareciese que el mundo se ha detenido y las personas sólo se enferman de coronavirus.

Un reciente artículo de la Revista Española de Cardiología reportó una disminución significativa en el número de consultas cardiológicas y de cateterismos, entre ellos pacientes tratados por infartos agudos de miocardio con elevación del segmento ST. En algunos casos la disminución ha sido de hasta un 80%. En el sitio TCTMD varios profesionales de diferentes ciudades del mundo reportan observaciones similares en sus lugares de trabajo. En el Journal of the American College of Cardiology hay un reciente reporte con hallazgos similares: 38% menos intervenciones por infartos con elevación del ST. 

De manera similar un artículo publicado en The Washington Post menciona una disminución del 60 al 80% en pacientes ingresados por accidentes cerebrovasculares, reporte similar al de un artículo del The Guardian. Aunque más informalmente, pero sin dejar de llamar la atención, profesionales en la redes sociales se preguntan dónde están los pacientes con apendicitis, colecistitis o abdomen agudo. 

Las razones por las que estos fenómenos están ocurriendo las desconocemos. Podría ocurrir que las personas están sometidas a menor stress en sus casas, han dejado de fumar y llevan una vida más saludable. Y esto de manera casi inmediata ha tenido un efecto beneficioso sobre la incidencia de eventos cardiovasculares. ¿Lo creen? A mi me cuesta creer que ahora estemos sometidos a menor stress. La situación económica del mundo es muy compleja y ni hablar aquí en Argentina. Inversores dicen que la crisis económica es más grave que la ocurrida en 2008 y otros advierten la similitud con la depresión iniciada en 1929.  Podría haber menos contaminación por la desaceleración económica, pero ¿es esto suficiente para afectar la incidencia de eventos cardiovasculares agudos?

Hace semanas que no dejamos de escuchar noticias sobre el COVID-19: cuántos infectados, cuántas muertes, cuántos testeos hacemos o el #quedateencasa. Nadie pone en duda que el COVID-19 se un virus altamente contagioso (un R0 promedio reportado de 3.28) y con una letalidad significativa. Sin embargo, pocos mencionan que el Ministerio de Salud ha reportado 43,497 casos de dengue en Argentina en la última temporada epidemiológica que aún no ha terminado. Y esto es sólo un ejemplo. Lo que quiero destacar es que nos hemos centrado tanto en el COVID-19 que podríamos estar perdiendo de vista otros aspectos de la salud y retrocediendo 30 o 40 años en prácticas médicas que han demostrado salvar vidas. 

Son innumerables los ejemplos de pacientes que hemos visto en los últimos días que por temor no consultaban y afortunadamente llegaron justo a tiempo a recibir un tratamiento efectivo. Pensando que se protegían del COVID-19, estaban poniendo en riesgo su vida. Es nuestra responsabilidad como médicos brindar un ambiente de atención seguro para que nuestros pacientes reciban el tratamiento adecuado en tiempo y forma. Covid o NoCovid (como se escucha decir ahora) hay condiciones de salud que no pueden ni deben esperar.

La acreditación hospitalaria

La acreditación hospitalaria es un procedimiento utilizado en el mundo para respaldar la calidad de atención brindada por un hospital. En Estados Unidos, Centers of Medicare and Medicaid Services o CMS financia asi el 40% del gasto en salud y requiere a sus prestadores algún tipo de acreditación, que básicamente se presenta en dos tipos: acreditación privada o una inspección por agencias estatales. El 75% de los hospitales tiene una acreditación privada, principalmente realizada por la Joint Commission (JC) y el resto inspecciones por agencias estatales. La acreditación por la JC es un procedimiento que se hace cada 3 años, mientras que las agencias del estado realizan una visita anual para la inspección del hospital, que puede ser sorpresiva. La mayor parte de los hospitales, prefiere acreditarse por la JC a pesar de los costos de prepararse para la acreditación y la acreditación en sí misma, cuyo costo varía de acuerdo al tamaño del hospital.  

Un reciente artículo publicado en el British Medical Journal por colegas del Brigham and Women’s Hospital en Harvard, se propuso determinar si los resultados médicos en términos de mortalidad hospitalaria dentro de los 30 días, reinternaciones dentro de los 30 días del alta y escala de experiencia del paciente, era significativamente mejor en los hospitales acreditados por los acreditadores privados que por los inspeccionados por las agencias estatales. La hipótesis era que aquellos pacientes acreditados por acreditadores privados (principalmente JC) tendrían más recursos, debido a que invierten dinero en un proceso de acreditación más costoso y por lo tanto porían tener mejores resultados médicos.

La acreditación hospitalariaLos autores encontraron que la mortalidad dentro de los 30 días de la internación era levemente menor en aquellos hospitales acreditados por privados, aunque no lo suficiente para ser estadísticamente significativa la diferencia en base a su definición (10.2% vs 10.6%). La mortalidad de las condiciones quirúrgicas analizadas no fue diferente entre los grupos de hospitales (2.4% en ambos grupos). Las reinternaciones dentro de los 30 días en los hospitales acreditados por privados fue menor, pero no lo fue la reinternación dentro de los 30 días por condiciones quirúrgicas. La escala de satisfacción con la atención recibida, fue mayor significativamente mayor en los hospitales inspeccionados por las agencias del estado.

¿Qué nos deja este trabajo? Primero y principal que una acreditación del tipo que sea o inspección no garantiza resultados médicos. El estudio puede tener muchas limitaciones como no haber realizado un estudio de propensión comparando externaciones similares en ambos grupos. Sin embargo, presenta un alerta importante y es el de qué papel tienen las acreditadoras en el sistema de salud. Creo que resulta positivo para todos cuestionar estos preceptos y ver cómo se aplican estos conceptos a la realidad de cada uno. Es importante la participación directa de profesionales en contacto diario con pacientes en la confección de estándares o requisitos de una atención segura y de calidad para nuestros pacientes. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que los requisitos los terminen dictaminando organizaciones con mucho poder de influencia y que podrían no reflejar las mejores prácticas médicas.

Más allá de las limitaciones metodológicas que podría presentar el mencionado trabajo, considero que es un tema que se debe discutir: creo yo que a los pacientes les importa más salir bien de su internación que si el hospital está acreditado o no. Pero esta es mi opinión. Sería bueno que los segundo garantice lo primero y realmente creo que muchas veces es así. Sin embargo, tenemos que aceptar que podría no ser así en todos los casos. Podemos brindar una excelente atención a nuestros pacientes porque sabemos que es lo que hay que hacer o hacerlo con el objeto de acreditar. Es como cuando estudiamos medicina: ¿lo hacíamos para aprender o lo hacíamos para aprobar las materias?

 

¿Qué es un QALY?

QALY es la sigla en inglés de Quality-Adjusted Life-Years o años de vida ajustados por calidad. ¿De qué se trata esto? Con el concepto de QALY se intentan combinar lo conceptos de calidad de vida y sobrevida. En la actualidad, la medicina ha incorporado y aceptado como eficaces, tratamientos que son muy costosos. Por ejemplo en los últimos 5 años se han aprobado más de 70 nuevos tratamientos para el cáncer; otro dato: la facturación por el uso de medicaciones oncológicas a nivel mundial ha aumentado de U$S 90 billones en 2011 a U$S 107 billones en 2015. Si bien en muchos casos estos tratamientos han demostrado prolongar la vida, el cuestionamiento muchas veces es de cuánta calidad tiene esa vida que se prolonga. Por esto, con el concepto de QALY se evalúan dos cosas: (1) si existe un beneficio en sobrevida y (2) qué calidad tiene esa sobrevida.

Image courtesy of 2nix at FreeDigitalPhotos.net
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Para esto se usa una fórmula en la que se pondera la cantidad de años vividos por la calidad de esos años. El número 1 representa un estado de salud perfecta, mientras que el 0 representa la muerte. Hay herramientas específicas para medir la calidad de vida y obtener puntajes que van del 0 al 1; una de ellas es la que se conoce como EQ-5D. El EQ-5D es un cuestionario que se administra al/los individuo/s de los que uno desea conocer su calidad de vida. Se evalúan diferentes dimensiones: la movilidad, el cuidado personal, las actividades diarias, el dolor o malestar y la ansiedad o depresión. Con esto se obtiene un score que va de 0 a 1 (puede haber valores negativos en estados considerados peor que la muerte). De esta manera el cálculo de QALY es el siguiente:

QALY = (Años vividos) * (Calidad de vida)

Veamos un ejemplo: una nueva intervención en cáncer de pulmón, llamémosla A, ha demostrado prolongar la vida en 1.2 años con una calidad de vida calculada por EQ-5D de 0.8. Esta intervención ofrecería 0.96 QALYs (QALY = 1.2  * 0.8). Supongamos que este tratamiento cuesta $50,000. En cambio, el tratamiento actual, digamos se llama B, demostró aumentar la vida en 1.3 años con una calidad de vida de 0.7; esta intervención ofrece 0.91 QALYs (QALY = 1.3 * 0.7) y también cuesta $50,000. ¿Cuál intervención deberíamos favorecer? Según esta teoría deberíamos favorcer la intervención A, ya que por el mismo costo ofrece 0.05 más QALYs.

Si tuviésemos una sobrevida más larga y varias mediciones de calidad de vida, lo que deberíamos hacer es sumar la cantidad de años vividos con cada QALY. Supongamos que un tratamiento para la fibrosis pulmonar ofrece una sobre vida de 6 años con los siguientes valores de calidad de vida medidos por EQ-5D durante estos 6 años:

Año 1 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 2 de tratamiento ED-5Q 0.8

Año 3 de tratamiento ED-5Q 0.7

Año 4 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 5 de tratamiento ED-5Q 0.6

Año 6 de tratamiento ED-5Q 0.5

En este caso, para calcular los QALYs tendríamos  que hacer:

QALY = (2 * 0.8) + (1 * 0.7) + (2 * 0.6) + (1 * 0.5) = 4 QALYs

Esta intervención para tratar la fibrosis pulmonar ofrece 4 QALYs.

En Inglaterra existe el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que provee guías y sugerencias para mejorar la salud pública en ese país. Es una órgano operativamente no gubernamental, pero está esponsoreado por el Ministerio de Salud. El NICE considera que para obtener un QALY extra podría pagarse entre £ 20,000-30,000. Para calcular este valor se hace un cálculo llamado incremental cost-effectiveness ratio o ICER, qué básicamente lo que hace es restar el costo de una nueva intervención con el costo de la intervención existente y dividirlo por la diferencia de QALYs obtenidos con cada una de ellas. Un  buen y claro artículo con respecto a esto puede encontrarse aquí.

Si bien pueda parecer impropio ponerle número y usar las matemáticas en asuntos como la cantidad de años vividos o la calidad de esos años, lo cierto es que los recursos económicos que existen para tratar las enfermedades son limitados. El objetivo de este tipo de análisis de economía de la salud, es conocer qué intervenciones son las que más le sirven a los pacientes, no sólo en términos de prolongar la vida, sino también teniendo en cuenta la calidad de vida. De esta manera se privilegian las intervenciones que ofrezcan mayor cantidad de QALYs con el objetivo de que estas acciones sean lo más costo efectivas posibles.

Son muchas las críticas que pueden hacerse a este tipo de análisis de costo efectividad, como por ejemplo quién será el encargado de definir qué políticas deben privilegiarse o cuánto debería costar un QALY. Este análisis ofrece una perspectiva macro, que está lejos de la realidad individual de cada paciente; en definitiva, cada paceinte con su médico serán los que determinen qué tratamiento iniciar, en base a las particularidades del paciente y porqué no, de las posibilidades de financiar cada una de las intervenciones propuestas. Los análisis macro pueden perder un poco de vista las particularidades de cada caso y eso podría ser inconveniente. Sin embargo, como ya dijimos, los recursos son finitos y se debe buscar alguna manera de gestionarlos. Posiblemente, el concepto de QALYs tenga muchas limitaciones, pero lo cierto es que en la actualidad es muy tenido en cuenta para tomar decisiones en salud. Les dejo a modo de ejemplo tres artículos del Journal of Thoracic Oncology en que se realiza una análisis de costo efectividad en cáncer de pulmon, de los años 2011, 2013 y 2016. Estemos o no de acuerdo, no deberíamos desconocer esta perspectiva.

La retribución por resultados

Una tendencia relativamente nueva en medicina es la retribución por resultados. Esto quiere decir que al médico o institución que realiza una determinada práctica o brinda un servicio de salud, se le retribuye, al menos una parte de su pago, de acuerdo a los resultados obtenidos. La retribución por resultados marca una gran diferencia con la retribución por cantidad de pacientes tratados que es la que se utiliza con mayor frecuencia.

Fue muy grande la controversia cuando se introdujo el concepto de retribución por resultados, pero lo cierto es que de a poco fue ganando aceptación. De hecho, en Estados Unidos, se espera que en 2017, el 10% de lo que paga Medicare sea retribución por resultados.

¿Qué motivó que se implemente la retribución por resultados?

Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
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Probablemente el creciente costo de la salud fue uno de los grandes disparadores para buscar alternativas de financiamiento y reformas en el sistema de salud. En 2014, en Estados Unidos, el gasto en salud representó el 17.5% del producto bruto interno (PBI), lo que equivale a USD 9,523 por persona (1). Este porcentaje del PBI es mayor que el de otros países desarrollados (que es más cercano al rango del 11-13%).

Con respecto al 2013, el aumento del 2014 fue del 5.3%, superando así los 3 trillones de dólares. Para el 2022 se estima que el gasto en salud representará en Estados Unidos el 19.9% del PBI (2).

Gran parte de estos fondos son destinados a los cuidados hospitalarios y servicios médicos, por lo que resulta evidente el incentivo a modificar la forma de retribución para contener los gasto.

En la actualidad, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), quien administra Medicare, tiene vigentes varios programas en los que se describe la retribución por resultados en diferentes condiciones médicas (3). 

Una premisa para poder implementar la retribución por resultados es determinar qué es lo que se va a medir y luego medirlo de manera sistemática. En cirugía torácica, en el año 2015 la Society of Thoracic Surgeons (STS) publicó un artículo en el que propone 6 variables para ser consideradas al momento de evaluar la calidad de atención del paciente al que se le realiza una cirugía general torácica. Ellos son: (1) la participación de una base de datos sistemática nacional de cirugía general torácica, (2) documentación del estadío del cáncer de pulmón o de esófago previamente a la resección quirúrgica, (3) documentación del estado funcional del paciente antes de la resección quirúrgica, (4) morbilidad de la cirugía ajustada al riesgo quirúrgico, (5) estadía hospitalaria luego de una lobectomía programada por cáncer de pulmón < 14 días, (6) morbi-mortalidad ajustada por riesgo quirúrgico en esofaguectomía y resecciones pulmonares.

En mi opinión, tendría que ser positiva la retribución por resultados. Debería estimular la competencia y en definitiva redundar en una mejor calidad de atención para nuestros pacientes. Pero, ¿qué deberíamos medir? Pienso que deberíamos medir variables que le interesen al paciente de manera directa. Documentar datos en la historia clínica son indicadores de adherencia a procesos y deben hacerse, pero no es directa la asociación con medidas que le importen al paciente. Similar a esto es el muestreo ganglionar mediastinal durante la cirugía pulmonar por cáncer: sabemos que hay que hacerlo y que el paciente se beneficiará con una mejor estadificación, pero es un parámetro de adherencia a un proceso, no una variable del resultado que vivencia el paciente. La morbi-mortalidad es un indicador de resultados y es el tipo de variable que a mi me interesaría conocer si fuese paciente. Otra sería cómo se maneja el dolor postoperatorio o el tiempo de convalecencia esperado.

En Argentina se está aún bastante lejos de adoptarse un modelo de retribución por resultados. El foco aún está puesto en la cantidad de pacientes, más que en los resultados; a pesar de ello, diferentes instituciones podrían tener precios diferentes por realizar un mismo procedimiento. Llevará mucho tiempo que un sistema médico tan paternalista como el nuestro adopte algunas de estas medidas que implican la medición sistemática, el hacer públicos los resultados y el que los financiadores utilicen estas medidas para retribuir, al menos en parte, los servicios brindados a sus pacientes (reconociendo además el alto nivel de integración vertical que existe entre los financiadores y prestadores de servicios de salud en Argentina).

¿Es el concepto de retribución por resultados aplicable a la cirugía torácica realizada en sus países? ¿Qué podría medirse que le importe al paciente de manera directa?

Should medical institutions be led by physicians?

At the beginning of my training, I used to believe that medical organizations should be led by physicians, but is this the right thing? I still believe this; however, I understand now that the physician led organization model might not be right all the times or in all places. Actually, only a few hospitals have physicians as leaders and have managers instead.

The lack of interest of many physicians to become involved in administration, the deficit in administrative and financial knowledge of many, along with the need to obtain short term financial results better served by an administrative leader,  left many health care organizations to be led by administrators. Not to mention something that we all have heard at least once:  “I’m here for the important things; I must go to the OR”.

Image courtesy of sheelamohan at FreeDigitalPhotos.net
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Big changes are succeeding in health care. The value concept in terms of outcomes and costs, the migration to a payment model that rewards for better results and the integration of patient care, shifted the model from a volume-based one to a value-based one. These are all topics where physicians can generate a positive impact. However, not every physician is prepared or is willing to get involved in administration. For sure, some leadership and management training is necessary. Understanding financial data, interacting with information technology teams, being able to communicate with others among different levels in the organization and  listening to their needs, were the most useful things in my personal experience. Having peer recognition is also a valuable thing to have: when you have it, things just flow easier. It’s important for a physician that is just starting to have some leadership role, to perceive that his ideas and actions are taken into account and help to make the organization a better one, facilitating the engaging process.

Nobody expects a doctor to decide alone about an investment, be a tax expert or lead an IPO for a big health care company. However, health care is a service and services depends on processes and on the individuals that offer the service. The better the process and the people, the better the health care experience. And here is where huge opportunities for improvement appear. Physicians are the core of the health care service and nobody is in a better position than a physician that has walked into every hospital room, to understand the patients needs and address their concerns.

Although there is evidence that many of the best performing hospital are led mainly by physicians, I have to accept that not every organization will be better off led by doctors. Not every country is going through the changes I mentioned before. Value is a key concept, but as long as reimbursement is not tied to outcomes, only few hospitals will have the incentive to provide better patient care. In my country, results are not tied to reimbursement. As a thoracic surgeon I have a team that provides the best possible care to every one of our patients, but I admit this might not be the case everywhere in my country. And when volume is more important than quality, hospitals might be better served by managers, but not by physicians leaders.

In health care, opportunities for improvement are everywhere. We should embrace these and work along with administrators as a team to provide efficient and valuable care and redesign for the best the health care experience for our patients.

Internet de las cosas y salud

Me llamó mucho la atención cuando escuché por primera vez hablar de la internet de las cosas o de internet of things (IoT). La primera pregunta que me hice fue ¿qué es esto de la internet de las cosas? Se trata de la conectividad que tienen entre si muchos de los objetos que usamos a diario y que les permiten intercambiar información entre sí. Puede ser un smart phone y una tablet, una tablet y una PC, un smart TV con una tablet, o cualquier tipo de dispositivo que se conecte con otro y sea capaz de enviar alguna información que le es introducida por nosotros mismos y de manera automática. La internet de las cosas es un concepto relacionado y más amplio al de comunicaciones máquina a máquina o machine-to-machine (M2M) communications. 

internet de las cosas 3Es importante mencionar que en estas comunicaciones se transfieren enormes cantidades de información, que incluyen una gran cantidad de variables. Por esta razón, para que el desarrollo de la internet de las cosas tenga algún sentido de utilidad es necesario que se acompañe de un desarrollo paralelo del procesamiento de grandes cantidades de datos, o lo que en algún momento llamamos big data. El procesamiento de estos datos es lo que finalmente provee la retroalimentación necesaria para tomar decisiones. Veamos algún ejemplo:

Internet de las cosasMayo Clinic desarrolló junto con una compañía de software llamada Preventice, un dispositivo llamado Body Guardian que consiste en un sensor que se adhiere a la piel de una persona y en tiempo real puede transmitir información sobre la persona que lo tiene colocado. Puede registrar la frecuencia cardíaca, el ritmo, nivel de actividad, posición del cuerpo y otras variables y estas ser analizadas por el profesional de manera remota. Así se puede se puede hacer el seguimiento de un paciente sin necesariamente tenerlo internado e incluso contactarlo para hacer cambios de medicación u otros que el médico considere necesario.

Me es difícil pensar en los límites que puedan tener este tipo de desarrollos. Esto es sólo el comienzo; olvidemos por un momento lo que un dispositivo así pueda servirle con un paciente en particular. Imaginen toda la información que este dispositivo es capaz de transmitir, multiplíquenlo por la cantidad de pacientes que puedan usarlo y piensen en la enormidad de datos para analizar y sacar conclusiones, ya no sólo sobre un paciente, sino de toda una población. Con esto podría idearse mejores intervenciones, mejores tratamiento y esperemos una mejor calidad de vida.

Este es sólo un ejemplo, hay otros tantos. Existen contenedores para  medicaciones que nos alertan a través de nuestros dispositivos o del mismo contenedor que es hora de tomar una medicación. Pensamos en la cantidad de pacientes que existen tomando medicaciones de manera reglada y las visitas e internaciones hospitalarias que existen debido a la falta de adherencia al tratamiento. Un producto como este podría ser de enorme ayuda en algunos de estos casos.

Internet de las cosas 2Fuera del ámbito de la salud los ejemplos son innumerables. Uno de ellos es la Magic Band de Walt Disney. Se dice que la implementación de este producto le costó a Walt Disney unos 1000 millones de dólares. Se trata de una pequeña pulsera plástica que se les entrega a todos los huéspedes de Walt Disney donde están almacenados todos los datos del huésped. Esta pulsera se utiliza para hacer reservas en restaurantes, registrarse en un entretenimiento o abrir la puerta de la habitación del hotel. A través de tecnología RFID (Radio Frequency Identification), esta pulsera transmite todos estos datos. Imaginen ustedes el potencial de uso de estos datos: desde simplificar las operaciones del parque o hacerlas más eficientes, hasta patrones de comportamiento de los huéspedes dentro del parque. Para los que les interesa este caso, hay un artículo muy interesante sobre esto en la revista Wired.

Entiendo que a muchas personas este tipo de tecnología puede resultarle un riesgo para la privacidad. Cómo veamos este tipo de innovaciones y qué uso queramos darle depende de nosotros. Su cauteloso uso, con todas las reservas que implica la confidencialidad de la información relacionada con la salud de las personas, creo nos ofrece una gran oportunidad de mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Google y medicina: no sólo búsquedas

Pensar en cómo Google colaboró con la medicina, automáticamente nos hace pensar en la fabulosa herramienta de búsqueda que Google ofrece para mantenernos informados y aprender. Y bueno, la misión de Google es organizar la información del mundo para que esté fácilmente disponible. Sin embargo, los beneficios que Google le ofrece a la medicina, sólo empiezan con las búsquedas: hay muchas cosas más que la medicina puede aprender de Google y además beneficiarse. Veamos porqué…

google medicina

Google sea tal vez una de las empresas que más rápido crecimiento ha experimentado. Veamos resultados económicos: en el año fiscal terminado en el 2013, reportó ventas por casi 60 billones de dólares con una ganancia neta de casi 13 billones (un margen neto de 21%). Tanto las ventas como las ganancias netas no han hecho otra cosa que aumentar en los últimos años. La pregunta es ¿qué es lo que hace de Google una empresa tan exitosa económicamente?

Podría resumirse en la primera creencia de Google:  “Piensa en el usuario y lo demás vendrá solo”. Tal vez suene raro de una empresa que factura que 60 billones de USD. Pero piensen para cuántas cosas usan Google y para cuantas pagan por usarlo: las búsquedas son gratuitas, también lo es el Gmail, Google docs, Google drive, Google Analytics, Google maps y tantas otras aplicaciones. Y no sólo esto, sino que la experiencia de uso es fantástica: muchas de estas herramientas existen para solucionarnos problemas, están pensadas para el usuario. Entonces ¿cómo hace dinero Google? Publicidad es la respuesta. Google reinventó la publicidad, la hizo accesible, económica y sólo la cobra por las personas a las que esa publicidad le fue útil (lo que se llama pay-per-click o PPC), en lugar de cobrar por espacio o tiempo.

La primera regla de Google no puede aplicarse más a la medicina: “Piensa en el usuario”. Focalizarse en el paciente, lo demás vendrá sólo. Parece tan obvio a pesar de que tantas veces corremos detrás de cosas que poco tienen que ver con el paciente. Es difícil pensar sólo en el paciente cuando hay necesidades, usualmente económicas, más urgentes que atender; aún así el foco, debería ponerse en el servicio que ofrecemos, no en cómo obtenemos beneficios.

Otras lecciones de Google: el uso de la información. Google es una empresa de ingeniería, todas las decisiones se toman en base a hechos concretos, justificados con números y no a impresiones o experiencia personales. Puede sonar antipático con la medicina, pero nadie puede negar lo tan cierto que es que las decisiones se toman en base a la experiencia de los médicos, más que a los datos concretos disponibles. Por ejemplo, si bien existen, proporcionalmente son pocos los esfuerzos para realizar y mantener bases de datos colaborativas. Hay tareas magníficas como las base de datos de la Society of Thoracic Surgeons de la que tantas publicaciones han surgido. Pero, qué lejos estamos en países como el mío de este tipo de esfuerzos.

Relacionado con lo anterior, Google ha hecho que la información sea accesible y trasparente. Todo está disponible en a web, si un cliente tuvo una mala experiencia con una marca, no nos llevará más que un par de clicks encontrar su relato. En la medicina todo lo contrario ocurre: los datos se guardan, no se hacen disponibles, las complicaciones se dan poco a conocer y preferimos hablar más de los grandes casos resueltos, que de los que nos trajeron dificultades. Es mucho más lo que se puede aprender de los casos que anduvieron mal que de los que fueron éxitos, ¿porqué privarnos de este aprendizaje? Es una hecho que en USA muchos hospitales reportan sus índices de complicaciones o el número de pacientes tratados con cual o tal patología. ¿Porqué un paciente que viene a verme no debería saber cuántos pacientes he tratado yo con problemas similares al suyo?

Por último, una regla más de Google: “Ser bueno no basta”. Es necesario ser buenos en lo que hacemos, pero claramente no es suficiente para superarnos.

¿Qué otra cosa de Google creen es útil y superadora para la medicina?

Impresión 3D en cirugía

El uso de la impresión 3D en cirugía 20150313_100337fue uno de los temas que se trataron en la 28º edición del General Thoracic Surgical Club (GTSC) que se realizó en Naples, Florida y de la que participé. Comencemos por entender qué es la impresión 3D. La impresión 3D tuvo sus orígenes en los años ‘80 como respuesta a la inquietud de producir modelos industriales en 3 dimensiones, sin originar desperdicios de materia prima. Este llevó al desarrollo de lo que se conoce como fabricación por adición que es un proceso en el cual se van agregando capas de materia prima a un modelo hasta obtener la versión final deseada. La fabricación por adición es el concepto central de la impresión 3D. Llevó varias décadas desarrollar impresoras 3D y softwares que fueran de uso más común. En la actualidad se cree que la industria de impresiones 3D es una de las más disruptivas que hay. Empresas como 3D Systems y Stratasys son los jugadores principales de esta industria.

Actualmente las impresoras 3D funcionan con diferentes tipos de materiales como por ejemplo plásticos. Con un modelo digitalizado en formato 3D (son varias las extensiones de documentos 3D, SLT es una de ellas), la impresora 3D genera el modelo sumando capas sucesivas del material con que funciona, hasta obtener un modelo como el de la figura.

¿Qué tiene que ver la impresión 3D con la cirugía? Ahí llegamos: con todas las imágenes disponibles de un paciente, TC, RNM, etc. las imágenes 2D que proveen estos estudios en versión DICOM pueden ser trasformadas en versión SLT y generar un modelo 3D. Cuanta más resolución tengan las imágenes que tenemos, más detallados serán las formas del modelo 3D. El caso de la foto es un tumor de Pancoast que invade los vasos subclavios, la primera costilla y parte de la 1º vértebra. Imaginen la posibilidad de discutir en equipo con un modelo como este cómo abordar esta patología. El neurocirujano podría ver con exactitud qué tanta vértebra tendrá que resecar, la necesidad de estabilizar la columna y podremos ver con precisión qué tan afectados están los vasos y los nervios. Y todo esto de manera simulada. Antes de iniciar cualquier tipo de cirugía, podríamos ver en el modelo de plástico, exactamente con qué nos vamos a encontrar en la cirugía.

Es verdad que actualmente hacemos estas cirugías sin necesidad de una impresión 3D, pero esto no significa que sea de utilidad disponer de un modelo de este tipo. Muchas veces estas innovaciones parecen redundantes, pero lo cierto es su uso racional nos ofrece mucho mayor detalle acerca de la cirugía que vamos a realizar. Demás está decir que el potencial educativo de esta tecnología es enorme:podríamos explicarle a nuestros residentes detalladamente qué es lo que vamos a hacer en este caso antes siquiera de haber llegado al quirófano.

Se preguntarán cuánto es el costo de esta tecnología. La verdad es que no parece una tecnología muy costosa. Por lo que pude averiguar hacer un modelo 3D como el de la foto podría salir unos USD 2000. Los modelos más grandes podrían costar hasta USD 5000. Las impresoras 3D se inician en aproximadamente unos USD 1000. Lo que parece más costoso es la mano de obra para realizar este trabajo, lo que incluye a la persona que realiza el trabajo de convertir las imágenes en formato DICOM a SLT. Hacer un modelo de este tipo podría llevar uno o dos días.

Este es un caso más que nos muestra cómo los límites entre las diferentes disciplinas es cada vez menos marcado. ¿Quién hubiese imaginado hace unos años que la impresión 3D podría utilizarse en cirugía? Y esto es sólo el comienzo, imaginen diseñar prótesis hechas a medida del paciente para luego ser impresas y utilizadas en una cirugía. La tecnología ya está aquí, sólo habrá que ver qué tipo de materiales podrán ser utilizados como materias primas de las impresoras y que sean biocompatibles. Este tipo de cosas serán hechos comunes en un cercano futuro; está en cada uno de nosotros identificar estas oportunidades en nuestras disciplinas y sumarnos.

Screening y cáncer de pulmón, ¿quién debe pagarlo?

Hace varios meses tuvimos un post sobre el screening en cáncer de pulmón. En el mismo hacíamos referencia a los hallazgos del National Lung Screening Trial (NLST). Hace unas pocas semanas, y Douglas Wood y Ella Kezerooni fueron la voz de la Society of Thoracic Surgeon (STS) y publicaron en el Wall Street Journal una artículo en el que dan varias razones por las cuales Medicare debe pagar por el screening. Medicare es en Estados Unidos el seguro médico que cubre a las personas mayores de 65 años y tiene una enorme partida de fondos en el presupuesto nacional.

No estamos acá para decir si Medicare debe o no debe pagar por este test; como ya dijimos son muchas las cosas a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión como esta, más allá de la categórica evidencia presentada en el NLST. Lo que me gustaría destacar es la participación en un asunto de salud pública nacional de una sociedad científica. Este es el poder de influencia que tiene una sociedad científica y participa en este tipo de asuntos. Acá va más allá de lo que cada profesional piense o considere, es el la postura de una sociedad científica ante la sociedad, diciendo que como médicos que tratan el cáncer de pulmón, creen que el screening debe ser pagada por Medicare.

Les recomiendo leer la publicación porque es realmente interesante.