Lobectomía vs. Segmentectomía: un complicado dilema para un ensayo clínico

Como ya he escrito en varias oportunidades, han pasado los años y sigue sin aclararse la cuál es la respuesta correcta al momento de decidir una resección pulmonar en un paciente con un cáncer de pulmón temprano, o más específicamente T1aN0. Existe una tendencia creciente, a la que adhiero, en hacer resecciones menores a este grupo de pacientes. El Lung Cancer Study Group, ensayo clínico de los años ‘80, encontró mayores recurrencias locales en aquellos pacientes con resecciones menores, pero lo cierto es que la población estudiada presenta diferencias significativas con la estadificación que hacemos hoy.

Se espera que los ensayos clínicos del CALBG 140503 and JCOG 0802 aclaren esta pregunta en un futuro cercano: ¿Debemos hacer una lobectomía o una segmentectomía en un paciente con un cáncer de pulmón estadío T1aN0?

Mi preocupación es que estos ensayos clínicos llevan varios años en marcha. El CALGB 140503 estuvo activo desde 2007 y reclutó 701 pacientes, mientras que el JCOG 0802 inició en 2009 y reclutó 1,106 pacientes. En diez años aprendimos muchas cosas acerca del cáncer de pulmón: se actualizó la estadificación en dos oportunidades, se introdujeron los conceptos de adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma mínimamente invasivo, el valor de subtipos histológicos en la sobrevida o más recientemente el concepto de diseminación a través de los espacios alveolares o STAS. Estos conceptos no eran reconocidos a la hora de iniciar los ensayos clínicos y serán cuestiones que retrospectivamente darán lugar a estudios secundarios. Ya no se trata sólamente de tamaño tumoral y localización. Si bien el TNM como estadificación anatómica de la enfermedad es el gold standard, hoy en día los factores imagenológicos, histológicos y moleculares tienen cada vez mayor preponderancia. Desconozco que tan parametrizadas han estado estas variables en los ensayos clínicos de los que estamos esperando resultados.

Y esto me lleva a una pregunta aún más general: ¿el plazo de ejecución de un ensayo clínico es acorde a la velocidad con la aprendemos sobre las enfermedades?, ¿qué esperamos de los ensayos clínicos en un futuro?

Quiero dejar en claro que reconozco a los ensayos clínicos prospectivos como la mejor evidencia clínica que podríamos tener; sin embargo, creo que sus tiempos de ejecución son una debilidad mayor que cada vez es más manifiesta. Se me ocurre pensar que un futuro (no tan lejano) podamos obtener registro de todas las cuestiones de salud de un paciente mediante registros médicos electrónicos o incluso wearables que permitan almacenar información en tiempo real. Esto nos permitiría tener registros actualizados de manera continua cuyos datos puedan ser explotados. Nunca reemplazarían a los ensayos clínicos, pero en algunas situaciones nos ofrecerían valiosos reportes. Tal vez, en estas circunstancias no tendremos la necesidad de esperar 15 años para obtener los resultados de un estudio clínico y en el camino, ofrecerle opciones más seguras a nuestros pacientes.

Lobectomía vs. Segmentectomía en cáncer de pulmón temprano

Lobectomía vs. segmentectomía es una pregunta que aún nos seguimos haciendo los cirujanos torácicos a la hora de tratar el cáncer de pulmón en estadío temprano. La semana pasada tuve que revisar el tema con motivo de una presentación que debía dar en el Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) en favor de la segmentectomía.

Al hablar de lobectomía vs. segmentectomía, primero debemos reconocer nuestro sesgo en favor de una o la otra: cualquier argumento que presentemos lo armaremos para defender nuestra posición y esto se conoce como sesgo de confirmación. Dicho esto, pasemos a ver en qué estamos.

La lobectomía vs. segmentectomía para tratar el cáncer de pulmón temprano fue el objeto de estudio de uno de los ensayos clínicos más conocidos para los cirujanos torácicos: el Lung Cancer Study Group (LCSG); en resumen, encontró que los pacientes con segmentectomías, tenían mayor probabilidad de recurrencia locales. En este link pueden ver el video en el que exponía los detalles del LCSG. La limitaciones de este ensayo incluyen: pacientes estadificados con radiografías y sin tomografías, no había PET TC para estadificación a distancia, un tercio de los pacientes tenían resecciones atípicas y no segmentectomías y por último, se me ocurre pensar que todo lo que conocemos sobre la biología tumoral en la actualidad, se desconocía hace 30 años.

Y es este punto que quiero remarcar: es una sobresimplificación hablar de lobectomía vs. segmentectomía para el tratamiento del cáncer de pulmón temprano sin considerar los aspectos biológicos del tumor. Desde la técnica quirúrgica (no es lo mismo una segmentectomía que una cuña pulmonar), hasta la enorme variabilidad de tumores tempranos que hoy en día conocemos: un adenocarcinoma in situ no es lo mismo que un adenocarcinoma mínimamente invasivo u un adenocarcinoma con componente invasivo. ¿Importa la cantidad de componente lepídico o del invasivo para definir el pronóstico? ¿Es lo mismo un tumor de 8 mm que otro de 16 mm? Ambos son tempranos. ¿Qué hay de cuestiones como la diseminación a través de los espacios alveolares o STAS, reconocido actualmente como un factor predictor de recurrencia local? Y así podría seguir indefinidamente. Son muchas las variables a controlar para poder decir con certeza qué es lo mejor.

Una lesión en vidrio esmerilado de este tipo (flecha), debería tratarse con una resección menor
Una lesión en vidrio esmerilado de este tipo (flecha), debería tratarse con una resección menor

Por lo pronto hay dos ensayos clínicos en curso, el CALGB 140503 que tiene como end-point determinar diferencias en el período libre de enfermedad con estas dos cirugías y el ensayo japonés JCOG0802/WJOG4607L, que tiene a la sobrevida como objetivo primario. En los próximos años conoceremos sus resultados. Habrá que ver cómo se abordan todos estos aspectos que mencionaba.

Es mi opinión que la segmentectomía debe realizarse en lesiones menores a los 20 o 15 mm, cuando por imágenes hay un significativo componente en vidrio esmerilado en la misma (podría decir mayor al 50% del total), la lesión sea periférica y sin indicios clínicos de enfermedad mediastinal. Por supuesto, las resecciones menores se indican en pacientes que por función pulmonar no podrían tolerar una lobectomía y esta indicación va más allá de las características del tumor, siempre y cuando sea factible tratarlo con una resección menor.

 

Trials en cirugía torácica

Los trials en cirugía torácica no son demasiado frecuentes. A decir verdad no son muy comunes tampoco en cirugía general, por lo que no habría alguna razón para que lo fuesen es cirugía torácica. Las razones pueden ser muchas, la más obvia es lo costoso que resulta realizar trials en cirugía torácica; otra puede ser el que a diferencia de administrar una medicación, bien diferente es administrar un tratamiento quirúrgico; por último, el reclutamiento de pacientes en trials de cirugía torácica tiende a ser lento, por lo que realizar un trial lleva significativa cantidad de tiempo. A pesar de todas estas razones, hay trials en cirugía torácica, y algunos de ellos conducen las decisiones terapéuticas que tomamos diariamente como el trial del Lung Cancer Study Group en el que se comparó la lobectomía vs. resecciones menores para el tratamiento del cáncer de pulmón. Si bien es un tema que está siendo revisado, este es el trial que avala la realización de una lobectomía en vez de una resección menor en pacientes con cáncer de pulmón.
En el congreso del General Thoracic Surgical Club (GTSC) todos los años hay una primera sesión que llamada Robert Ginsberg Clinical Trials Meeting, en la que representantes de todos los intergrupos cooperativos esponsoreados por el National Cancer Institute, presentan qué trial están abiertos, en qué está el enrolamiento de pacientes y qué problemas se han ido encontrando.

Trials cirugía torácicaEl GTSC es a mi parecer el mejor y más completo congreso de cirugía torácica. No hay otro que se le compare en contenidos, actividades y profesionalidad. En el mismo se juntan los cirujanos torácicos académicos más reconocidos y en un ambiente por demás cordial y relajado se conversan los temas más actuales de nuestra especialidad. Entre estos está la sesión de trials clínicos. Este año un resumen de esta sesión fue publicada en el ATS, que para los que no pudimos ir este año, nos ofrece una excelente oportunidad para saber qué está ocurriendo en nuestra especialidad en lo que a trials se refiere. Les dejo el link: http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0003-4975/PIIS0003497512025829.pdf
Aquí se demuestran los enormes esfuerzos que se están haciendo por tener datos de alta calidad en nuestra especialidad y fundamentalmente que por más difícil que sea, los trials clínicos en cirugía torácica son posibles.