Válvula de Heimlich, ¿qué es y cómo se usa correctamente?

La válvula de Heimlich es un dispositivo que permite el flujo unidireccional de aire. Colocada en el extremo de un drenaje pleural, permite que el aire salga del tórax y que no vuelva a entrar, mediante un mecanismo de válvula que tiene en su interior. Una importante característica es que estas válvulas no precisan de agua en su interior para que su mecanismo valvular funcione.

Hay varios modelos de válvulas de Heimlich, algunas con un reservorio para coleccionar líquido, otras sin este reservorio, pero en definitiva todas cumplen la misma función: permitir el flujo unidireccional de aire.

Válvula de Heimlich 3
Válvula de Heimlich con reservorio para líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural
Válvula de Heimlich tradicional sin reservorio para coleccionar líquido pleural

¿Cuándo se utiliza una válvula de Heimlich?

La indicación de utilizar una válvula de Heimlich es la fuga aérea. Hace unos años hubiese dicho que la indicación era la fuga aérea prolongada, que es aquella fuga aérea que dura más de 5 a 7 días (definición arbitraria si las hay), pero en la actualidad las indicamos también en pacientes que tienen una fuga aérea que tiene menos de 5 días.

Pasa con relativa frecuencia que hay pacientes que se están recuperando de manera excelente de su cirugía pulmonar, y sólo permanecen internados por tener un drenaje pleural con fuga aérea. Esto puede ocurrir a partir del segundo día postoperatorio. En estos casos, y especialmente si la fuga aérea es importante, podemos conversar con nuestro paciente acerca de la posibilidad de ir a casa con el drenaje y una válvula de Heimlich vs. la opción tradicional de quedarse en el hospital hasta que la fuga aérea cese.

¿Cómo es la operatoria para colocar y controlar una válvula de Heimlich?

La válvula de Heimlich se coloca fácilmente en el extremo del tubo pleural. Si no es una válvula con reservorio se debe colocar algún reservorio en su extremo para que si sale líquido del tórax, éste no sea un inconveniente para nuestro paciente y no esté goteando continuamente. Se pueden adaptar pequeños frascos bitubulados o como en el caso de la foto donde adaptamos un pequeño frasco de colección urinaria pediátrica. Es importante que este frasco tenga orificios que permitan la salida de aire de una manera segura.

Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido
Válvula de Heimlich colocada en un tubo pleural con un reservorio para coleccionar líquido

Se debe educar a nuestro paciente acerca de qué puede esperar del funcionamiento de esta válvula y cómo cada vez que haga un esfuerzo respiratorio, escuchará el sonido del aire que fluye por la válvula. Se lo puede instruir en contactarnos tan pronto como deje de escuchar ese sonido, ya que es probable que cuando eso ocurra, la fuga aérea haya cesado. También se debe proveer una adecuada educación sobre el cuidado de la herida, para minimizar el riesgo de infecciones y qué hacer si la válvula se sale o se daña.

Unas horas después de colocada la válvula de Heimlich, obtenemos una radiografía de tórax y confirmamos que el pulmón permanece insuflado. Con esto podremos permitir a nuestro paciente que se vaya a su casa. A mi particularmente me gusta realizar controles ambulatorios cada 3 días y asegurarme que la válvula está funcionando adecuadamente. Cuando detectamos que ya no hay fuga aérea, se extrae el tubo en el mismo consultorio.

Esta estrategia nos ha sido de gran utilidad para manejar pacientes con fugas aéreas que ya no requieren estar en el hospital más allá que por tener un drenaje. No hace falta esperar 5 o 7 días para considerar su uso; pueden usarse más temprano y así permitir que nuestros pacientes se recuperen mucho más rápido en la comodidad de sus casas.

¿Qué experiencias tienen en el uso de válvulas de Heimlich?

La fístula broncopleural

No creo equivocarme si digo que una de las complicaciones postoperatorias más temidas de la cirugía torácica es la fístula broncopleural. Y es aquí donde se debe hacer la primera salvedad: no toda fuga aérea es una fístula broncopleural. Con gran facilidad se dice que una un paciente que presenta una fuga aérea tiene una fistula broncopleural y esto no es así. Para que exista una fístula broncopleural debe haberse hecho una cirugía que haya seccionado un bronquio: neumomectomía, lobectomía o segmentectomía. Un paciente al que se le realizó una resección en cuña, jamás podría tener una fístula broncopleural. Podrá tener una fuga alveolar, pero nunca una fístula broncopleural. Las fugas alveolares son muy frecuentes luego de la cirugía pulmonar y la mayor parte de las veces sólo requieren mantener el drenaje y esperar.

En cambio, la fístula broncopleural, es una complicación grave, que requiere casi siempre de una reoperación para ser reparada. Veamos cuáles son los factores de riesgo para que ocurra una fístula broncopleural:

  • Largo del munón bronquial: cada vez que hacemos una lobectomía, y más aún una neumonectomía, el muñón bronquial debe ser lo más corto posible. El muñón bronquial largo puede ser un sitio donde se acumulen secreciones y esto predisponer a la fístula broncopleural.
  • Radioterapia preoperatoria: la radioterapia afecta la vascularización de los tejidos y predispondría a una fístula broncopleural. En estos casos se trata de cubrir el muñón con algún tejido vascularizado, por ejemplo un colgajo muscular de serrato.
  • Infecciones: el realizar resecciones pulmonares en un pulmón infectado (especialmente hongos o tuberculosis) también predispone a la fístula broncopleural. Al igual que en el caso de la radiación, se puede disminuir su incidencia con el uso de un músculo para cubrir el muñón.
  • Tumor residual en el muñón: cortar el muñón a través de tejido tumoral, también es causa de fístula broncopleural. En estos casos, lo mejor es evitar su ocurrencia con una adecuada planificación preoperatoria.
  • Neumonectomía: la neumonectomía, en particular la derecha, también tiene un riesgo aumentado de fístula broncopleural en comparación con la lobectomía.
  • Excesiva disección alrededor del muñón bronquial: la devascularización del tejido peribronquial también se ha mencionado como causa de fístula broncopleural.

¿Cómo se diagnostica una fístula broncopleural?

El diagnóstico de fístula broncopleural se hace con una broncofibroscopía que muestre que el muñón bronquial está abierto. Por esto, la fístula bronquial debe de sospecharse y así indicar la broncofibroscopía. En el caso de una neumonectomía, la sospecha se dará cuando veamos una caída en el nivel líquido en el espacio postneumonectomía y más aún si el paciente presenta hemoptisis. Después de una lobectomía, nos debe llamar la atención una fuga aérea continua (inspiratoria y espiratoria), que no cede y el cambio de características en el líquido de drenaje a turbio o purulento. En el siguiente video se muestran estos hallazgos.

 

¿Siempre que hay una fístula broncopleural habrá un empiema?

Si; el bronquio abierto es fuente de secreciones que contaminan el espacio pleural y por lo tanto producen un empiema. Por el contrario, no siempre que hay un empiema hay una fístula broncopleural, aunque siempre deberá descartarse.

Diagnosticada la fístula broncopleural, ¿cómo se trata?

Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto
Hallazgo intraoperatorio: empiema y el muñón del bronquio del LID abierto

La reoperación se impone en casi todos los casos. La cirugía consiste en la retoracotomía y como primera medida, la toilette y decorticación del espacio pleural. Es habitual encontrar un espacio pleural con fibrina y un pulmón atrapado.

Una vez identificado y aislado el sitio del munón que está abierto, corresponde cerrar el mismo. Yo prefiero el uso de puntos separados de Prolene. En las siguientes fotografías podemos ver un paso a paso de la cirugía de reparación de una fístula broncopleural luego de una lobectomía.

Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Una vez decorticado el espacio pleural, se pasan puntos separados para cerrar el muñón bronquial
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se ven ahora los puntos anudados y el muñón bronquial cerrado
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio
Se observa ahora el colgajo muscular de serrato listo para ser utilizado como protección del bronquio

Una vez realizado el cierre del bronquio con puntos separados, prepararemos un colgajo muscular para ofrecer vascularización adicional al muñón y facilitar la cicatrización. Además, el músculo servirá para ocupar espacio y evitar las colecciones residuales en un espacio contaminado. Por esto el músculo serrato es tan útil: no sólo ofrece vascularización, sino que también es un músculo voluminoso que ocupará gran parte del espacio. No creo que un músculo intercostal sirva con este propósito y yo evitaría su uso en casi todos los casos.

Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial
Por último, se puede ver cómo cubrimos con el colgajo muscular el muñón bronquial

Una diferencia importante se da entre la fístula broncopleural que ocurre luego de una neumonectomía y la que ocurre después de una lobectomía. En el primer caso, será preferible realizar un procedimiento de Clagett. En cambio, si hay pulmón sano en el espacio pleural, podremos cerrar la toracotomía y dejar unos drenajes.

Cumpliendo con estos pasos, se podrán tratar la inmensa mayoría de fístulas broncopleurales. Afortunadamente, no es una complicación frecuente, ocurre en menos del 2% de las lobectomías, aunque puede ocurrir en casi el 4% de las neumonectomías, particularmente si es derecha.

En conclusión, la fístula broncopleural es una complicación grave, que implica la realización de una importante cirugía para resolverse. Lo fundamental es identificar los factores de riesgo y, como en muchas otras situaciones, prevenir su ocurrencia cada vez que sea posible.

Manejo del drenaje pleural: ¿arte o ciencia?

El uso del drenaje pleural en cirugía torácica es casi universal. Sin embargo, y a pesar de esto, es muy poca la evidencia científica que existe sobre cuál es el manejo más adecuado de un drenaje pleural. Este hecho lo demuestra el trabajo publicado por S. Kim en el número de marzo de 2016 del Annals of Thoracic Surgery. En este trabajo, los autores distribuyeron una encuesta a 5,175 cirujanos torácicos, preguntando acerca de cómo manejaban un drenaje pleural luego de una lobectomía. Contestaron 475 cirujanos: la variabilidad en la estrategia de manejo con respecto al número de tubos colocados, el momento de extraerlos o realización de radiografía diarias, mostró una importante dispersión entre los cirujanos que contestaron . Y tal vez lo más importante, la mayoría de los cirujanos que contestaron, consideraron que la experiencia clínica es lo más importante para determinar la estrategia de manejo de un drenaje pleural. La experiencia resulta más importante que  el entrenamiento recibido o lo publicado en la literatura; es decir, que hay más de arte que de ciencia.
Se me ocurren algunas preguntas que nos hacemos en el día a día sobre las estrategias de manejo del drenaje pleural. Trataré de responder algunas de ellas.

¿Debe manejarse igual el drenaje pleural colocado luego de una lobectomía que el usado luego de una decorticación?

Drenaje pleuralYo entiendo que son situaciones diferentes: en el caso de una resección pulmonar (lobectomía), el tubo pleural drenará aire y líquido; una vez que no haya fuga aérea y drene menos de una cantidad determinada (300-400 ml/d en mi opinión), el tubo puede removerse de manera segura. En cambio, en una decorticación podría hacer falta dejar el drenaje pleural para ejercer algún efecto de fibrosis en la cavidad pleural, más allá de que drene líquido o aire. Esto es mi opinión, que no está basada en ningún estudio, sino más bien en mi experiencia. Por eso podrán o no estar de acuerdo conmigo. A mis pacientes con decorticaciones, usualmente les dejo el drenaje pleural al menos 5 días, a pesar de que drenen menos de 300 ml/d y no tengan fuga aérea. Con esto creo que minimizo la probabilidad de que se reacumule líquido en la pleura y aumenta la probabilidad que el pulmón permanezca bien adherido a la pleura parietal en la totalidad de su superficie. En este punto el manejo del drenaje pleural es arte: no hay ninguna evidencia que esto sea lo correcto, pero al menos en mi experiencia, así me ha ido muy bien.

¿Es necesaria la aspiración continua luego de una resección pulmonar?

La aspiración continua acerca las superficies pleurales y esta aposición pleural hace que las fugas aéreas cierren. Sin embargo, la aspiración continúa más allá de las 24 horas, ha demostrado aumentar la duración de las fugas aéreas, posiblemente por aumentar el flujo de aire que sale desde el pulmón. Aquí hay un punto en el que hay evidencia científica: Cerfolio publica en el año 2001 un ensayo clínico prospectivo en el que muestra que si se quita la aspiración continua luego de las 24 horas de la cirugía pulmonar y no se produce un neumotórax significativo en una radiografía de tórax de control, la duración de la fuga aérea disminuye. Por esto en mi práctica, a los pacientes con resecciones pulmonares, les quito la aspiración continua a las 24 horas de la cirugía. Chequeamos una radiografía de tórax, y si no se produce un neumotórax importante (aquí entra en juego nuestra subjetividad), se deja el drenaje pleural sin aspiración hasta que no presente más fuga aérea y drene menos de 300 ml/d.

¿Cuántos drenajes hay que dejar luego de una lobectomía? ¿Es lo mismo que sea mini-invasiva o por toracotomía?

No hay estudios que digan cuántos son lo drenajes necesarios luego de una lobectomía. Tampoco si hay que dejar más drenajes luego de una lobectomía abierta comparado con una mini-invasiva. Kim muestra que entre los cirujanos encuestados, era más común dejar dos drenajes en la lobectomía por toracotomía y uno en la mini-invasiva. Es mi preferencia dejar un drenaje más allá de qué tipo de abordaje utilice. Creo se optimiza el manejo del dolor y se acortan los tiempos de recuperación.

¿Es útil realizar radiografías de tórax todos los días en un paciente con un drenaje pleural?

No, definitivamente no. También Rob Cerfolio publica un ensayo en el que demuestra que no es útil realizar una radiografía de tórax diaria en pacientes asintomáticos luego de una lobectomía.

¿Se puede sacar un drenaje pleural que oscila, pero no burbujea?

Existen colegas que creen que no debe retirarse un drenaje que oscila. Esto no es correcto. El drenaje pleural transmite los cambios de presión en la cavidad pleural y podría oscilar para siempre si no se tapa con fibrina o detritus. Un drenaje se puede retirar indistintamente de la magnitud de la oscilación: sólo la fuga aérea debe interesarnos.

¿Cuándo es seguro retirar un drenaje pleural luego de una cirugía de resección pulmonar?

Con un débito de menos de 400 ml/d y sin fuga aérea se puede retirar de manera segura un drenaje pleural. En estos casos no hace falta saber más nada.

Y así podríamos seguir largamente. Como verán, el manejo del drenaje pleural tal vez tenga más de arte que de ciencia. Y además, la poca evidencia que hay, como lo demuestra Kim en su excelente trabajo, no es tenida en cuenta por los cirujanos torácicos a la hora de tomar decisiones: lo que cuenta es la experiencia.

Yo siempre digo que si le preguntás a 10 cirujanos de tórax cuándo retirar un drenaje después de una lobectomía, tendrás 10 respuestas diferentes. Tal vez varias sean correctas y no haya una única manera de manejar un drenaje pleural. De lo que estoy seguro es que hay una forma que será la más costo-efectiva, y para conocerla deberíamos hacer ciencia, no arte.

Riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar

El riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar no es un cálculo que se haga de manera sistemática, a diferencia de lo que ocurre en la cirugía cardíaca en donde existen el Parsonnet o el Euroscore, que sí se utilizan con este fin de manera muchísimo más frecuente.

La primera pregunta sería: ¿para qué nos sirve conocer el riesgo de complicaciones de la cirugía pulmonar? Las respuestas son varias: desde poder informarle al paciente qué es lo que puede esperar de su cirugía, hasta conocer qué tipo de pacientes que estamos tratando (más o menos difíciles) y hacer comparaciones acerca de los resultados quirúrgicos. Es decir, un centro quirúrgico puede tener mejores resultados porque es realmente mejor que otro, o bien porque trata pacientes más fáciles. Para conocer qué tipo de pacientes estamos tratando se deberían usar variables objetivas como las que se utilizan en los scores de riesgo. El uso de un score de riesgo para cirugía de resección pulmonar nos permitiría comparar las poblaciones de diferentes grupos quirúrgicos y ver qué tan dispares son los pacientes que se tratan.

Otra razón por la que es importante conocer el riesgo de una cirugía pulmonar es para gestionar nuestros recursos hospitalarios. Si estamos por operar pacientes de alto riesgo con mayor probabilidad de complicaciones, deberíamos estar preparados para cuidar de estos pacientes durante la cirugía misma así como en el post operatorio. Acá podemos considerar factores como el número de cirugías que vamos a anotar para un determinado día teniendo en cuenta el tiempo que nos llevará cada una de ellas, o  los recursos que necesitaremos en el post operatorio, por ejemplo los días de terapia intensiva necesarios.

A pesar de su importancia, los scores de riesgo de cirugía pulmonar no son de uso sistemático. Sin embargo, me gustaría destacar que existen y han sido investigados varios scores de riesgo para predecir las complicaciones de la cirugía pulmonar. Uno de ellos es el Thoracoscore que fue originalmente descripto para determinar la mortalidad hospitalaria post operatoria. El Thoracoscore fue desarrollado en base a los datos de la Sociedad Francesa de Cirugía Cardiovascular y Torácica. Estudiando algo más de 15,000 pacientes, los autores describen 9 factores que están relacionados de manera significativa con la mortalidad hospitalaria post operatoria. Estos factores que se encontraron en la investigación original fueron: la edad, el sexo, el score de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), el Performance Status (PS), score de disnea, urgencia de la cirugía, tipo de cirugía (neumonectomía vs. otras resecciones), si se trataba de enfermedad maligna o benigna y un el número de comorbilidades.

En otro estudio, factores tales como la edad, el FEV1 predicho postoperatorio (ppo FEV1) y la presencia de comorbilidad cardíaca preoperatorio fueron incorporados en un modelo predictor de morbilidad y mortalidad. Estas variables fueron modeladas de forma tal que introducidos los valores encontrados en los pacientes en cuestión, se llega a una probabilidad de complicaciones y mortalidad.

Complicaciones de la cirugía pulmonarEn 1999 fue descripto el Revised Cardiac Risk Index que identificaba factores predictivos de morbilidad cardiovascular postoperatoria en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Como este score no fue pensado específicamente para cirugía pulmonar, en el 2010 se publica la adaptación del mismo para cirugía pulmonar que se llamó Thoracic Revised Cardiac Risk Index (ThRCRI).  En la figura se muestran los parámetros necesarios para calcular el ThRCRI.

Un paciente en clase de riesgo D se calcula tiene 20 veces más probabilidades de padecer una complicación cardiovascular en el post operatorio de una cirugía pulmonar que un paciente perteneciente a una clase de riesgo A. Este score ThRCRI fue validado con varios grupos de pacientes de diferentes partes del mundo y ha demostrado mantener su poder predictivo de complicaciones post operatorias en cirugía pulmonar.

Como se ve, son varios los factores a tener en cuenta a la hora de determinar el riesgo de la cirugía pulmonar. Cada uno de nosotros tiene en mente aquellos factores que nos hacen pensar que un paciente que estamos viendo sufrirá alguna complicación postoperatoria; para algunos serán las comorbilidades, para otros el FEV1 o la DLCO. Es importante que más allá de las variables que nos parezcan más útiles, podamos hacer un uso sistemático de la mismas y determinarlas en todos los pacientes, para corroborar o no su utilidad predictora. Mejor aún sería que en diferentes centros utilicemos las mismas variables y así poder comparar nuestros resultados. El ThRCRI es sencillo, fácil de calcular y ha sido validado en diferentes poblaciones; sin embargo sólo es útil para predecir complicaciones cardiovasculares, que representan el 10-15% de las complicaciones de la cirugía pulmonar. Otro 10-15% lo representan las complicaciones respiratorias. Éstas últimas están más relacionadas con la función pulmonar del paciente, medida por el  FEV1 o DLCO.

Vemos como aquí existe una gran oportunidad para investigar cuáles son las variables más útiles que deberíamos utilizar para determinar la morbilidad postoperatoria de la cirugía pulmonar. Hasta donde yo conozco no hay un score validado que sea predictor de los dos principales grupos de complicaciones de la cirugía pulmonar (cardiovasculares y respiratorias). Sería bueno conocer qué saben ustedes de este tema.

¿Qué es procedimiento de Clagett?

Existe a veces un concepto erróneo acerca de lo que es el procedimiento de Clagett o la cirugía de Clagett. Se suele escuchar que la cirugía de Clagett es la ventana pleurocutánea para el tratamiento del empiema y esto no es así.

Pero, ¿quién fue Clagett? O. T. Clagett fue un cirujano torácico que desarrolló gran parte de su carrera en la Clínica Mayo de Rochester a partir de 1940. Él fue quien describió la técnica de tratamiento del empiema que lleva su nombre. La técnica consiste en la reabrir el tórax y realizar una limpieza del espacio pleural para drenar el empiema. En este momento, si hubiese una fístula broncopleural que es la causa del empiema, ésta se cierra. El tórax se empaqueta con gasas embebidas en solución antibiótica y éstas se dejan por 48 horas. Pasadas las 48 horas, el paciente es llevado de nuevo al quirófano, se lo anestesia nuevamente, se retiran las gasas y se realiza un nuevo lavado de la cavidad pleural. Se vuelve a empaquetar el tórax con gasas embebidas en solución antibiótica y se repite el procedimiento de cambiar la curación pleural cada 48 horas, tantas veces como haga falta hasta que el espacio pleural se considere que está limpio y granulante. Cada vez que se lleva al paciente al quirófano, se vuelve a comprobar que no haya fuga aérea por el muñón bronquial y si lo hubiese, se coloca un punto para cerrarla. Con el espacio pleural granulante, se llena la cavidad pleural con solución antibiótica y se procede a cerrar la toracotomía. La solución antibiótica puede ser la que se conoce como DABS que tiene gentamicina, neomicina y polimixina, pero podría ser la que se adapte a la disponibilidad de antibióticos de cada uno.

Entonces, el procedimiento de Clagett es una cirugía en la que se deja temporalmente abierto el tórax en un paciente con empiema, para que después de estar granulante y limpio pueda cerrarse. Y esto es importante, el objetivo es cerrar el tórax y no dejarlo abierto, y esto se logra en la mayor parte de los casos.

Peter Pairolero, también cirujano de tórax de la Clínica Mayo, modificó la técnica y le agregó el uso de un colgajo muscular para cubrir el bronquio, en aquellos casos en lo que el empiema sea ocasionado por una fístula broncopleural. El serrato mayor es un músculo ideal para realizar esto: es carnoso, ocupa lugar en el espacio pleural y sirve para otorgar vascularización al muñón bronquial en los casos que exista una dehiscencia del mismo.