La biopsia líquida y el cáncer de pulmón

Hace algo más de dos años que escribía sobre la biopsia líquida y el potencial de desarrollo que presentaba. Dos años después, la biopsia líquida es una realidad de la que cada vez tenemos mayor cantidad de reportes. Hace una semana en el New England Journal of Medicine se publicó una revisión sobre este tema y en octubre en JAMA Oncology se publicó un estudio particularmente en pacientes con cáncer de pulmón.

A modo de revisión, en la biopsia líquida se busca detectar en sangre u otro fluido corporal (orina, ascitis, líquido pleural), células que un tumor desprende, fragmentos de ADN tumorales (circulating tumor DNA o ctDNA) o exosomas (vesículas de membrana con ácido nucleico en su interior). El fundamento de la biopsia líquida está en que un tumor desprende células en el torrente sanguíneo, menos de 10 células por mililitro de sangre en pacientes con tumores metastásicos.

Ya comentábamos hace dos años que detectar células tumorales o ctDNA en la sangre, nos permite el estudio de la heterogeneidad tumoral, debido a que no estudiamos sólo un fragmento de tumor como haríamos en una biopsia, si no células que se desprenden de todo el tumor. Otra ventaja es que el ctDNA aparece en sangre antes que la manifestación clínica de la enfermedad, de manera que podría ser un factor determinante a la hora de detectar recurrencias tumorales. También se sabe que una resección tumoral incompleta, puede asociarse a ctDNA en sangre. Así mismo, la respuesta al tratamiento sistémico, podría detectarse precozmente con la detección de ctDNA.

Específicamente en el estudio de JAMA Oncology, se comparan los hallazgos en perfil de alteraciones mutacionales en biopsias de tejido tumoral vs. biopsia líquida en pacientes con cáncer de pulmón con enfermedad avanzada. Se detectaron mutaciones en EGFR, ALK, MET, BRCA1, ROS1, RET, ERBB2 o BRAF en el 35% de los pacientes (113/323). Hubo pacientes que sólo tuvieron biopsias líquidas (94 pacientes) y el 33% tuvo mutaciones presentes. Cuando a las biopsias de tejidos se le sumó la biopsia líquida, se aumentó de 20.5% a 35.8% el porcentaje de pacientes con mutaciones específicas. Esto significa un mayor número de pacientes que son tratables con agentes específicos y potencialmente mejorar su sobrevida.

¿Habrá llegado el momento de considerar a la biopsia líquida como parte del estudio de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado, independientemente de la biopsia de tejido? Espero que muy pronto podamos responder preguntas como estas.

La acreditación hospitalaria

La acreditación hospitalaria es un procedimiento utilizado en el mundo para respaldar la calidad de atención brindada por un hospital. En Estados Unidos, Centers of Medicare and Medicaid Services o CMS financia asi el 40% del gasto en salud y requiere a sus prestadores algún tipo de acreditación, que básicamente se presenta en dos tipos: acreditación privada o una inspección por agencias estatales. El 75% de los hospitales tiene una acreditación privada, principalmente realizada por la Joint Commission (JC) y el resto inspecciones por agencias estatales. La acreditación por la JC es un procedimiento que se hace cada 3 años, mientras que las agencias del estado realizan una visita anual para la inspección del hospital, que puede ser sorpresiva. La mayor parte de los hospitales, prefiere acreditarse por la JC a pesar de los costos de prepararse para la acreditación y la acreditación en sí misma, cuyo costo varía de acuerdo al tamaño del hospital.  

Un reciente artículo publicado en el British Medical Journal por colegas del Brigham and Women’s Hospital en Harvard, se propuso determinar si los resultados médicos en términos de mortalidad hospitalaria dentro de los 30 días, reinternaciones dentro de los 30 días del alta y escala de experiencia del paciente, era significativamente mejor en los hospitales acreditados por los acreditadores privados que por los inspeccionados por las agencias estatales. La hipótesis era que aquellos pacientes acreditados por acreditadores privados (principalmente JC) tendrían más recursos, debido a que invierten dinero en un proceso de acreditación más costoso y por lo tanto porían tener mejores resultados médicos.

La acreditación hospitalariaLos autores encontraron que la mortalidad dentro de los 30 días de la internación era levemente menor en aquellos hospitales acreditados por privados, aunque no lo suficiente para ser estadísticamente significativa la diferencia en base a su definición (10.2% vs 10.6%). La mortalidad de las condiciones quirúrgicas analizadas no fue diferente entre los grupos de hospitales (2.4% en ambos grupos). Las reinternaciones dentro de los 30 días en los hospitales acreditados por privados fue menor, pero no lo fue la reinternación dentro de los 30 días por condiciones quirúrgicas. La escala de satisfacción con la atención recibida, fue mayor significativamente mayor en los hospitales inspeccionados por las agencias del estado.

¿Qué nos deja este trabajo? Primero y principal que una acreditación del tipo que sea o inspección no garantiza resultados médicos. El estudio puede tener muchas limitaciones como no haber realizado un estudio de propensión comparando externaciones similares en ambos grupos. Sin embargo, presenta un alerta importante y es el de qué papel tienen las acreditadoras en el sistema de salud. Creo que resulta positivo para todos cuestionar estos preceptos y ver cómo se aplican estos conceptos a la realidad de cada uno. Es importante la participación directa de profesionales en contacto diario con pacientes en la confección de estándares o requisitos de una atención segura y de calidad para nuestros pacientes. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que los requisitos los terminen dictaminando organizaciones con mucho poder de influencia y que podrían no reflejar las mejores prácticas médicas.

Más allá de las limitaciones metodológicas que podría presentar el mencionado trabajo, considero que es un tema que se debe discutir: creo yo que a los pacientes les importa más salir bien de su internación que si el hospital está acreditado o no. Pero esta es mi opinión. Sería bueno que los segundo garantice lo primero y realmente creo que muchas veces es así. Sin embargo, tenemos que aceptar que podría no ser así en todos los casos. Podemos brindar una excelente atención a nuestros pacientes porque sabemos que es lo que hay que hacer o hacerlo con el objeto de acreditar. Es como cuando estudiamos medicina: ¿lo hacíamos para aprender o lo hacíamos para aprobar las materias?

 

Lobectomía vs. Segmentectomía en cáncer de pulmón temprano

Lobectomía vs. segmentectomía es una pregunta que aún nos seguimos haciendo los cirujanos torácicos a la hora de tratar el cáncer de pulmón en estadío temprano. La semana pasada tuve que revisar el tema con motivo de una presentación que debía dar en el Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) en favor de la segmentectomía.

Al hablar de lobectomía vs. segmentectomía, primero debemos reconocer nuestro sesgo en favor de una o la otra: cualquier argumento que presentemos lo armaremos para defender nuestra posición y esto se conoce como sesgo de confirmación. Dicho esto, pasemos a ver en qué estamos.

La lobectomía vs. segmentectomía para tratar el cáncer de pulmón temprano fue el objeto de estudio de uno de los ensayos clínicos más conocidos para los cirujanos torácicos: el Lung Cancer Study Group (LCSG); en resumen, encontró que los pacientes con segmentectomías, tenían mayor probabilidad de recurrencia locales. En este link pueden ver el video en el que exponía los detalles del LCSG. La limitaciones de este ensayo incluyen: pacientes estadificados con radiografías y sin tomografías, no había PET TC para estadificación a distancia, un tercio de los pacientes tenían resecciones atípicas y no segmentectomías y por último, se me ocurre pensar que todo lo que conocemos sobre la biología tumoral en la actualidad, se desconocía hace 30 años.

Y es este punto que quiero remarcar: es una sobresimplificación hablar de lobectomía vs. segmentectomía para el tratamiento del cáncer de pulmón temprano sin considerar los aspectos biológicos del tumor. Desde la técnica quirúrgica (no es lo mismo una segmentectomía que una cuña pulmonar), hasta la enorme variabilidad de tumores tempranos que hoy en día conocemos: un adenocarcinoma in situ no es lo mismo que un adenocarcinoma mínimamente invasivo u un adenocarcinoma con componente invasivo. ¿Importa la cantidad de componente lepídico o del invasivo para definir el pronóstico? ¿Es lo mismo un tumor de 8 mm que otro de 16 mm? Ambos son tempranos. ¿Qué hay de cuestiones como la diseminación a través de los espacios alveolares o STAS, reconocido actualmente como un factor predictor de recurrencia local? Y así podría seguir indefinidamente. Son muchas las variables a controlar para poder decir con certeza qué es lo mejor.

Una lesión en vidrio esmerilado de este tipo (flecha), debería tratarse con una resección menor
Una lesión en vidrio esmerilado de este tipo (flecha), debería tratarse con una resección menor

Por lo pronto hay dos ensayos clínicos en curso, el CALGB 140503 que tiene como end-point determinar diferencias en el período libre de enfermedad con estas dos cirugías y el ensayo japonés JCOG0802/WJOG4607L, que tiene a la sobrevida como objetivo primario. En los próximos años conoceremos sus resultados. Habrá que ver cómo se abordan todos estos aspectos que mencionaba.

Es mi opinión que la segmentectomía debe realizarse en lesiones menores a los 20 o 15 mm, cuando por imágenes hay un significativo componente en vidrio esmerilado en la misma (podría decir mayor al 50% del total), la lesión sea periférica y sin indicios clínicos de enfermedad mediastinal. Por supuesto, las resecciones menores se indican en pacientes que por función pulmonar no podrían tolerar una lobectomía y esta indicación va más allá de las características del tumor, siempre y cuando sea factible tratarlo con una resección menor.