Nódulo pulmonar parcialmente sólido, ¿todos se deben operar?

Con el uso de la tomografía computada como método de screening del cáncer de pulmón, el nódulo pulmonar se ha convertido en un hallazgo muy frecuente. Con esto ha surgido un nuevo desafío: seleccionar a los pacientes que tienen un nódulo pulmonar con probabilidades altas de malignidad y operarlos, en un intento de curar más pacientes con diagnóstico temprano de cáncer pulmonar.

Sin embargo, los nódulos pulmonares no son todos iguales. Un nódulo pulmonar puede ser un nódulo sólido, puede ser un nódulo pulmonar con componente vidrio esmerilado puro (los Ground Glass Opacity o GGO), o el nódulo pulmonar puede tener tanto componente sólido como vidrio esmerilado, lo que se conoce como nódulo pulmonar parcialmente sólido.

Nódulo pulmonarSin considerar al nódulo sólido, que probablemente sea el hallazgo más frecuente, el nódulo parcialmente sólido representa todo el desafío diagnóstico. La pregunta es, ¿qué probabilidad de malignidad tiene un nódulo parcialmente sólido?

Hay reportes que indican que la probabilidad de malignidad del nódulo parcialmente sólido es la más alta de todos los nódulos, mayor que en el nódulo en vidrio esmerilado puro y en el nódulo pulmonar sólido. ¿Esto significa que hay que resecar a todos aquellos nódulos parcialmente sólidos?

La respuesta es no. Hay varios factores a tener en cuenta antes de indicar un test diagnóstico invasivo o una cirugía. Hay una cantidad no menor de nódulos parcialmente sólidos que miden entre 5 y 15 mm de diámetro que son transitorios, es decir que cuando se controlan a los 3 meses con una nueva TC han desaparecido o disminuido significativamente su tamaño. Un estudio publicado en la revista Radiology hace unos años, buscó identificar cuáles son las características de aquellos nódulos parcialmente sólidos que son transitorios. Factores tales como la edad temprana de presentación, la detección durante una TC de vigilancia, eosinofilia en sangre concomitante al hallazgo del nódulo, multiplicidad de lesiones, tamaño de la porción sólida y bordes definidos, fueron factores predictores de nódulo pulmonar parcialmente sólido transitorio. ¿Por qué esto es importante?

La importancia de estos factores radica en tener mayor cantidad de información para brindarle al paciente datos objetivos. Es muy común ver pacientes con estos hallazgos que son derivados para operar directamente, sin haber tenido una discusión sobre cuáles son los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento o seguimiento, ni si la probabilidad de que el nódulo sea benigno o malignos es alta o baja. Otro elemento importante es el siguiente: noten que sólo algunos de estos factores pronósticos son puramente radiológicos: tamaño, bordes y multiplicidad de lesiones; los otros no lo son como la edad o los hallazgos de laboratorio. Esto es una muestra más de que no debemos solamente ver un nódulo pulmonar, por el contrario, se deben incorporar otros datos del paciente en nuestra evaluación, incluso y tal vez lo más importante los deseos del paciente y su participación en la decisión de tratamiento.

Me parece importante discutir una vez más sobre este tema, especialmente con la nueva tendencia de screening de cáncer de pulmón que existe hace unos años y deja ver este tipo de lesiones con una frecuencia a la que por lo menos yo no estaba acostumbrado.

Internet de las cosas y salud

Me llamó mucho la atención cuando escuché por primera vez hablar de la internet de las cosas o de internet of things (IoT). La primera pregunta que me hice fue ¿qué es esto de la internet de las cosas? Se trata de la conectividad que tienen entre si muchos de los objetos que usamos a diario y que les permiten intercambiar información entre sí. Puede ser un smart phone y una tablet, una tablet y una PC, un smart TV con una tablet, o cualquier tipo de dispositivo que se conecte con otro y sea capaz de enviar alguna información que le es introducida por nosotros mismos y de manera automática. La internet de las cosas es un concepto relacionado y más amplio al de comunicaciones máquina a máquina o machine-to-machine (M2M) communications. 

internet de las cosas 3Es importante mencionar que en estas comunicaciones se transfieren enormes cantidades de información, que incluyen una gran cantidad de variables. Por esta razón, para que el desarrollo de la internet de las cosas tenga algún sentido de utilidad es necesario que se acompañe de un desarrollo paralelo del procesamiento de grandes cantidades de datos, o lo que en algún momento llamamos big data. El procesamiento de estos datos es lo que finalmente provee la retroalimentación necesaria para tomar decisiones. Veamos algún ejemplo:

Internet de las cosasMayo Clinic desarrolló junto con una compañía de software llamada Preventice, un dispositivo llamado Body Guardian que consiste en un sensor que se adhiere a la piel de una persona y en tiempo real puede transmitir información sobre la persona que lo tiene colocado. Puede registrar la frecuencia cardíaca, el ritmo, nivel de actividad, posición del cuerpo y otras variables y estas ser analizadas por el profesional de manera remota. Así se puede se puede hacer el seguimiento de un paciente sin necesariamente tenerlo internado e incluso contactarlo para hacer cambios de medicación u otros que el médico considere necesario.

Me es difícil pensar en los límites que puedan tener este tipo de desarrollos. Esto es sólo el comienzo; olvidemos por un momento lo que un dispositivo así pueda servirle con un paciente en particular. Imaginen toda la información que este dispositivo es capaz de transmitir, multiplíquenlo por la cantidad de pacientes que puedan usarlo y piensen en la enormidad de datos para analizar y sacar conclusiones, ya no sólo sobre un paciente, sino de toda una población. Con esto podría idearse mejores intervenciones, mejores tratamiento y esperemos una mejor calidad de vida.

Este es sólo un ejemplo, hay otros tantos. Existen contenedores para  medicaciones que nos alertan a través de nuestros dispositivos o del mismo contenedor que es hora de tomar una medicación. Pensamos en la cantidad de pacientes que existen tomando medicaciones de manera reglada y las visitas e internaciones hospitalarias que existen debido a la falta de adherencia al tratamiento. Un producto como este podría ser de enorme ayuda en algunos de estos casos.

Internet de las cosas 2Fuera del ámbito de la salud los ejemplos son innumerables. Uno de ellos es la Magic Band de Walt Disney. Se dice que la implementación de este producto le costó a Walt Disney unos 1000 millones de dólares. Se trata de una pequeña pulsera plástica que se les entrega a todos los huéspedes de Walt Disney donde están almacenados todos los datos del huésped. Esta pulsera se utiliza para hacer reservas en restaurantes, registrarse en un entretenimiento o abrir la puerta de la habitación del hotel. A través de tecnología RFID (Radio Frequency Identification), esta pulsera transmite todos estos datos. Imaginen ustedes el potencial de uso de estos datos: desde simplificar las operaciones del parque o hacerlas más eficientes, hasta patrones de comportamiento de los huéspedes dentro del parque. Para los que les interesa este caso, hay un artículo muy interesante sobre esto en la revista Wired.

Entiendo que a muchas personas este tipo de tecnología puede resultarle un riesgo para la privacidad. Cómo veamos este tipo de innovaciones y qué uso queramos darle depende de nosotros. Su cauteloso uso, con todas las reservas que implica la confidencialidad de la información relacionada con la salud de las personas, creo nos ofrece una gran oportunidad de mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Estadificación del cáncer de pulmón: nueva propuesta de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)

En el año 2007 la IASLC publicó una propuesta para la modificación del descriptor T en la estadificación del cáncer de pulmón. Estos cambios propuestos fueron finalmente incorporados en la clasificación TNM del cáncer pulmonar constituyendo la estadificación que utilizamos en la actualidad.

En la última publicación del Journal of Thoracic Oncology, la publicación de la IASLC,  se publica una nueva propuesta de revisión del factor T en la estadificación del cáncer pulmonar. Para desarrollar esta propuesta se creó una base de datos mundial en la que Instituciones de todo el mundo podían participar y hacer su aporte de pacientes con cáncer de pulmón. Así se reclutaron 77,156 casos que fueron analizados. El cáncer de pulmón más común fue el adenocarcinoma (64%), seguido por el carcinoma epidermoide (25%). 30,018 pacientes fueron tratados con cirugía, el 94% de ellos con resecciones completas. Las recomendaciones actuales de moficiación del factor T son las siguientes:

  • Subclasificar los tumores T1 en:
    • T1a: tumores ≤ 1 cm
    • T1b: tumores > 1 cm y ≤ 2 cm
    • T1c: tumores > 2cm y ≤ 3 cm
  • Subclasificar los tumores T2 en:
    • T2a: tumores > 3 cm y ≤ 4 cm
    • T2b: tumores > 4 cm y ≤ 5 cm
  • Reclasificar los tumores de > de 5 cm y ≤ 7 cm como T3 (son T2 en la clasificación actual del 2007)
  • Reclasificar los tumores >7 cm como T4 (son T3 en la clasificación actual del 2007)
  • Reagrupar a todos los tumores endoluminales bronquiales como T2, a menos que invadan la carina (recordar que de acuerdo a si estaban a más o menos de 2 cm de la carina se los clasificaba en T2 y T3, respectivamente)
  • Reagrupar a los tumores que causan atelectasia lobar o pulmonar como T2 (en el TNM actual la atectasia completa es T3, no T2)
  • Considerar a la invasión del diafragma como T4 (ahora es T3)
  • Dejar de considerar a la invasión mediastinal como un descriptor T

Estadificacion cáncer de pulmónVemos que el tamaño se convierte en un componente cada vez más importante en definir el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón y que con cada centímetro que aumenta el tumor, el pronóstico empeora. La implicancia es muy grande, especialmente si tenemos en cuenta lo que significa el retraso en el diagnóstico de esta enfermedad y por lo tanto la evolución y el crecimiento de estos tumores hasta que el paciente es finalmente tratado.

El tumor endoluminal adquiere una especial importancia y vemos que parece no ser tan importante a cuánta distancia está el tumor de la carina, siempre y cuando no la involucre. Similar es el caso de la atelectasia pulmonar: parece no ser tan categórico al distinguir pronóstico si la atelectasia es completa o no. Por último, la invasión del diafragma conlleva un pobre diagnóstico que convierte al tumor en un T4.

Merece destacarse el enorme trabajo realizado por el grupo de colegas que publica estas recomendaciones, pensemos que hasta hace 10 años nos manejábamos con el TNM publicado en la revista CHEST en el año 1997 realizado con 5,319 pacientes. Vemos acá el gran progreso colaborativo realizado para poder ahora tener información en base a más de 77,000 pacientes. Es probable que no sea suficiente y que aún falte mucho por hacer; pero mirando hacia atrás, el progreso no ha sido poco.