Vigilancia del cáncer de pulmón, ¿cuánto se irradian nuestros pacientes?

Hace algunas semanas surgió en nuestro ateneo multidisciplinario la pregunta de cuánta radiación se le administra a los pacientes durante la vigilancia del cáncer de pulmón y me pareció importante ver este tema. La vigilancia del cáncer de pulmón una vez tratado se hace con la obtención de imágenes, generalmente TC. Es variable la frecuencia con la cual se indica la vigilancia; en nuestra práctica indicamos una TC de tórax de vigilancia cada 3 meses luego de la resección de un cáncer de pulmón durante el primer año y luego espaciamos estos controles. Las recomendaciones varían según las Sociedades Científicas, pero hay acuerdo general en la obtención de imágenes (algunos dicen sólo radiografía de tórax) en períodos de cada 3 a 6 meses.

En un tomógrafo existe una fuente de rayos X que gira alrededor del paciente y emite rayos X en forma laminar y de abanico que son captados por un detector de rayos X que se ubica del lado opuesto a la fuente. Estas láminas de rayos son las que le dan el espesor al corte y van de 1 a 20 mm. Los rayos X forman parte de las radiaciones ionizantes, que se llama así porque es una energía capaz de desplazar electrones de los átomos y crear así iones. En el cuerpo humano lo más común es la creación de radicales de hidróxido por la interacción de los rayos X con el agua corporal y estos radicales son los que pueden dañar el ADN celular (también la radiación ionizante pueda ionizar al ADN mismo).

¿Cuánta radiación podemos tolerar sin inducir enfermedades? Lamentablemente esta no es una pregunta de fácil respuesta. La radiación absorbida por un tejido se mide en cantidad de energía por unidad de peso, en este caso Joules/kg. Esta relación de 1 J en 1 kg de tejido se llama Gray (Gy). Sin embargo, en el caso de la TC se utiliza la dosis de radiación equivalente que se mide en Sieverts (Sv). La dosis en Sv es la dosis en Gy multiplicada por un factor de ponderación de la radiación, que tiene que ver con qué tipo de fuente es la que origina la radiación ionizante y con cuánta radiación absorbe el tejido en cuestión. En el caso de la TC este factor es igual a 1, por lo que 1 Sv = 1 Gy.

Gran parte del conocimiento sobre la inducción de cáncer por radiación en los seres humanos proviene de las observaciones poblacionales hechas en Japón en los sobrevivientes de las bombas atómicas de 1945. El National Research Council (NRC) prepara un reporte llamado Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) en el que considera que una dosis de 100 mSv aumenta el riesgo atribuible a la radiación de padecer un cáncer en un 1%.

Veamos esto en la práctica: en el personal de salud se busca no exceder los 50 mSv por año. Una radiografía de tórax entrega 0.1 mSv, mientras que una TC entrega unos 10 mSv y un PET-TC 25 mSv. Verán que la diferencia es notoria. Stiles y cols. realizaron un estudio en el que mostraron cuánta radiación recibieron 94 pacientes con cáncer de pulmón resecado durante el primer año prequirúrgico y 2 años post cirugía. La vigilancia del cáncer de pulmón consistió en TC a los 6, 12 y 24 meses postoperatorios y a algunos de los pacientes se les realizó PET-TC cada 6 meses por dos años luego de la resección. Un promedio de casi 21 estudios radiológicos fueron realizados por cada paciente y la dosis media estimada recibida por persona fue de 84 mSv durante los 3 años. La mayor parte de esta dosis (34 mSv) fue recibida previa al tratamiento quirúrgico y no durante la vigilancia. Si bien la radiografía de tórax fue el estudio por imágenes más común, casi el 60% de la radiación entregada se atribuyó al PET y un casi 32% a la TC. Se debe tener en cuenta que casi la mitad de los pacientes fue vigilado con PET-TC.

No parece que durante la vigilancia del cáncer de pulmón se vaya a exceder de manera significativa la radiación recomendada para el personal de salud en pacientes con cáncer de pulmón resecado, a menos que se vaya a utilizar el PET-TC. Sin embargo, y ante la falta de guías basadas en la evidencia de cómo vigilar a este tipo de pacientes, parece conveniente que la decisión acerca de la frecuencia y modalidad de la vigilancia oncológica, sea tomada en el contexto de un equipo multidisciplinario en cáncer de pulmón, teniendo en cuenta la modalidad a utilizar, el tipo de paciente, su estado clínico y la biología del tumor.

Google y medicina: no sólo búsquedas

Pensar en cómo Google colaboró con la medicina, automáticamente nos hace pensar en la fabulosa herramienta de búsqueda que Google ofrece para mantenernos informados y aprender. Y bueno, la misión de Google es organizar la información del mundo para que esté fácilmente disponible. Sin embargo, los beneficios que Google le ofrece a la medicina, sólo empiezan con las búsquedas: hay muchas cosas más que la medicina puede aprender de Google y además beneficiarse. Veamos porqué…

google medicina

Google sea tal vez una de las empresas que más rápido crecimiento ha experimentado. Veamos resultados económicos: en el año fiscal terminado en el 2013, reportó ventas por casi 60 billones de dólares con una ganancia neta de casi 13 billones (un margen neto de 21%). Tanto las ventas como las ganancias netas no han hecho otra cosa que aumentar en los últimos años. La pregunta es ¿qué es lo que hace de Google una empresa tan exitosa económicamente?

Podría resumirse en la primera creencia de Google:  “Piensa en el usuario y lo demás vendrá solo”. Tal vez suene raro de una empresa que factura que 60 billones de USD. Pero piensen para cuántas cosas usan Google y para cuantas pagan por usarlo: las búsquedas son gratuitas, también lo es el Gmail, Google docs, Google drive, Google Analytics, Google maps y tantas otras aplicaciones. Y no sólo esto, sino que la experiencia de uso es fantástica: muchas de estas herramientas existen para solucionarnos problemas, están pensadas para el usuario. Entonces ¿cómo hace dinero Google? Publicidad es la respuesta. Google reinventó la publicidad, la hizo accesible, económica y sólo la cobra por las personas a las que esa publicidad le fue útil (lo que se llama pay-per-click o PPC), en lugar de cobrar por espacio o tiempo.

La primera regla de Google no puede aplicarse más a la medicina: “Piensa en el usuario”. Focalizarse en el paciente, lo demás vendrá sólo. Parece tan obvio a pesar de que tantas veces corremos detrás de cosas que poco tienen que ver con el paciente. Es difícil pensar sólo en el paciente cuando hay necesidades, usualmente económicas, más urgentes que atender; aún así el foco, debería ponerse en el servicio que ofrecemos, no en cómo obtenemos beneficios.

Otras lecciones de Google: el uso de la información. Google es una empresa de ingeniería, todas las decisiones se toman en base a hechos concretos, justificados con números y no a impresiones o experiencia personales. Puede sonar antipático con la medicina, pero nadie puede negar lo tan cierto que es que las decisiones se toman en base a la experiencia de los médicos, más que a los datos concretos disponibles. Por ejemplo, si bien existen, proporcionalmente son pocos los esfuerzos para realizar y mantener bases de datos colaborativas. Hay tareas magníficas como las base de datos de la Society of Thoracic Surgeons de la que tantas publicaciones han surgido. Pero, qué lejos estamos en países como el mío de este tipo de esfuerzos.

Relacionado con lo anterior, Google ha hecho que la información sea accesible y trasparente. Todo está disponible en a web, si un cliente tuvo una mala experiencia con una marca, no nos llevará más que un par de clicks encontrar su relato. En la medicina todo lo contrario ocurre: los datos se guardan, no se hacen disponibles, las complicaciones se dan poco a conocer y preferimos hablar más de los grandes casos resueltos, que de los que nos trajeron dificultades. Es mucho más lo que se puede aprender de los casos que anduvieron mal que de los que fueron éxitos, ¿porqué privarnos de este aprendizaje? Es una hecho que en USA muchos hospitales reportan sus índices de complicaciones o el número de pacientes tratados con cual o tal patología. ¿Porqué un paciente que viene a verme no debería saber cuántos pacientes he tratado yo con problemas similares al suyo?

Por último, una regla más de Google: “Ser bueno no basta”. Es necesario ser buenos en lo que hacemos, pero claramente no es suficiente para superarnos.

¿Qué otra cosa de Google creen es útil y superadora para la medicina?